Терапија-инфективен ендокардит

Инфективен ендокардитис (ИЕ) - воспаление на ендокардот mikrobnoyetiologii придружена од страна на продолжената бактериемија podemomtemperatury, срцеви шумови, емболија и вегетации (razrastaniyaendokarda), која може да предизвика дефект на вентил ilisuzhenie вентил отвори, апсцеси и mikoticheskieanevrizmy инфаркт. Низводно разлика акутна IE (со брзо progressiruyuscheyklinicheskoy simptomatikoy- често влијае непроменети вентили, главно на трикуспидална и пулмонална багажникот, ретко аорта) и субакутен IE (со постепен развој, до пред неколку недели или месеци, со примарната лезија на аортната валвула на rezhemitralnogo- на инјектирање зависност вклучени trehstvorchatyyklapan).

Инциденцата на IE во просек 2-4 на 100 tys.naseleniya и смртност достигнува 21-50%, во зависност од локацијата на лезии на карактер (лев или десен IE estestvennyeili вештачко вентили), чекор процес (акутни, субакутни), видот на патогенот, времето на антимикробна терапија, soputstvuyuschihzabolevany компликации сериозноста на оперативните lecheniyai другите.

Фактори на ризик се Расположливоста ИЕ iskusstvennyhklapanov срце-вродена и ревматски срцеви-drugiepriobretennye лезија klapanov- хипертрофична кардиомиопатија, пролапс на митралната валвула со валвуларна regurgitatsiey- било дијагностички медицински процедури со користење катетри, дентална endoskopicheskihinstrumentov- protsedury- операција zatragivayuschieslizistuyu школка респираторен тракт, гастроинтестиналниот тракт на уринарниот тракт при спроведување на физиолошки достава на податоци тела nalichiiinfektsii за време на инфекција генерички utey- зависност.

Етиологија IE зависи од околностите кои придонесуваат vozniknoveniyuzabolevaniya (природни или вештачки вентили, inektsionnayanarkomaniya, главната компликација на заразна природа на болеста).

IE природни вентили во 45-65% од случаите се предизвикани од стрептококи (повеќето S.viridans и S.bovis), на 5-18% - ентерококи во 20-35% - негативни стафилококи. Со развојот на срцева слабост vozrastaetrol S.aureus, Enterococcus spp., S.pneumoniae, S.pyogenes. Unarkomanov често под влијание аортната валвула и водечки vozbuditelyamiyavlyayutsya S.aureus (вклучувајќи метицилин отпорни видови), Pseudomonasaeuginosa, ентерококи. Многу поретки бавно расте, образован тешко да се Грам-негативни организми: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillusspp, Cardiobacterium spp, Eikinella corrodens, Kingella spp (инсекти - микроби на првите букви на имињата) и Bartonellaspp .... (Со мачка нула болест).

Кога IE вештачко вентили кои се појавија во раниот период (menee3 месеци по операцијата) активатори се (во опаѓачки редослед) Staphylococcus, Enterobacteriaceae, P.aeruginoza, дифтероиди, gribyroda кандида и Aspergillus (во 9,6% од случаите) - и во подоцнежните тите (повеќе од 3 mesyachev по операцијата) - S.epidermidis, вириданс стрептококи, ентерококи, S.aureus, габи (4.3%).

Како компликација на заразна болест може да биде ИЕ vyzvanbrutsellami, Neisseria, Legionella, микобактерии, nokardiyami, рикеција, кламидија, микоплазма.

Хемокултура, всушност, е само spetsificheskimmetodom лабораториска дијагноза на IE. Со еднаков успех mozhnoissledovat и венската и артериската крв е zavisimostiot фаза зголемувањето на температурата. Хемокултури треба proizvoditv првиот ден по дијагноза: во субакутен ИЕ -2 или повеќе пати со 12-часовен интервал, во акутна ИЕ - 3 и boleeraz час. Кога негативни резултати основно posevovprovodyat 2-3 дополнителни сеење за 48 часа. Крв berutrazdelnymi venipuncture од приближно 20 ml кај возрасни и 5-10ml - деца. Невозможно е да се испита крвта на постојана sosudistyhkateterov се должи на висок ризик од контаминација со ваше микрофлора.

Повеќе хемокултури значително ја зголемува веројатноста за појава на vydeleniyagemokultury и се разликува вистина патогени (pripovtornom откривање на микроорганизми од ист вид) од sluchaynyhkontaminantov забележани во 41,5% од случаите. Покрај тоа, меѓу стафилококи gemokulturkoagulazonegativnyh специфични загадувачи тежина dostigaet81,9%, а меѓу изолатите на Streptococcus viridans - 49,3%, што svyazanos употреба на интраваскуларни катетри и други инвазивни процедури и користење на висока хранлива медиуми dlyavydeleniya хемокултури, обезбедување на раст на загадувачи по внимателно kozhidazhe нејзината дезинфекција пред venipuncture.

Кога негативни резултати на крвните култури може vozniknutneobhodimost да се користат специјални култура медиуми dlyavydeleniya trudnorastuschih микроорганизми (Streptococcus со povyshennoypitatelnoy потреба, L-форми на бактерии, инсекти) или primeneniiserologicheskih методи и PCR дијагноза за означување на drugihvozbuditeley (Brucello spp., Neisseria spp., Legionella spp. , Mycobacterium spp., Nocardia spp., Coxiella burnetii., Rickettsiaspp., Bartonella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp.).

Најзначаен е микробиолошки issledovaniematerialov добиени за време на операција или обдукција. Soglasnodannym странски автори спроведе микроскопски, културната (сеење) и хистолошки преглед на биопсија примероци вегетација различни оперативни време од почетокот на антибиотска терапија, за pervoynedeli распределба exciter фреквенцијата е намалена за 64%, за vtoroynedele - до 21%, а резултатите stanovyatsyaotritsatelnymi култури на третата недела. Сепак, микроскопски студија на подготовките извалкан со Грам патоген може да се открие во 64-75% sluchaevna 4-6th недела од третманот, а во 27% од случаите - во текот на 1-6 mesyatsevposle завршување. Следува дека позитивните nahodkipri микроскопија не е нужно показател за neeffektivnostiprovodimoy антибиотик.

Идентификација на микроорганизми под Dovid на IE треба да се спроведе, бидејќи го олеснува интерпретацијата на резултатите кога povtornomvydelenii изолати (вистинска диференцијација од загадувачки патогени) и придонесува за правилен избор на тактиката антимикробна terapii.Osobenno S.bovis важно да се разликува од другите стрептококи, како неговото откривање во крвта кај возрасни пациенти zavisimostiot е присуството или отсуството на ИЕ може да укажува на процесот soputstvuyuschemopuholevom во гастроинтестиналниот тракт, која бара dopolnitelnogoob истражувања, вклучувајќи колоноскопија (со негативен rezultateprovodyat повторно студии по 6 месеци).

IE дијагноза може со сигурност да се инсталира или на osnovaniidannyh хистолошки (и микробиолошки) студии operatsionnogomateriala или аутопсија за да се потврди присуството на вегетација или intrakardialnogoabstsessa или на група на т.н. големи и malyhklinicheskih критериуми.

повеќе критериуми

1. Изолација на микроорганизми типична хемокултура дисупституирана (viridans стрептококи, S.bovis, инсекти или стекната ентерококи shtammyS.aureus или во отсуство на примарното место на инфекција) или присуство на постојана бактериемија предизвикана од други mikroorganizmamii потврди уште еднаш ги ослободи кога крвните култури со intervalom12 часа и повеќе или позитивни резултати култури (не meneetreh) достави во рок од еден час.

2. присуство на видливи знаци на лезии на ендокардиумот dannymehokardiografii (патолошки шалче stenkahkamer вентили или срцето, интракардијално апсцес, псевдоаневризма et al.), Или врз основа на откривање на новооткриени klapannoyregurgitatsii симптоми (зголемена бучава или варијација претходните serdtsarastsenivaetsya како банкнота тема).

минорни критериуми

1. Подложноста на ИЕ (присуство на фактори на ризик).

2. присуство на треска: >/ = 38 ° C.

3. Васкуларни ефекти: големи артериска емболија, legochnyeinfarkty, микотична аневризма.

4. Имунолошки манифестации: гломерулонефритис, Osler јазли (болни еритематозен поткожни јазли во близина на прстите), Roth дамки (круг или овална лезии на мрежницата glazas мали бели дел во центарот), ревматоиден фактор.

5. ехокардиографија податоци двосмислени докази за porazheniiendokarda.

6. Микробиолошки податоци: позитивна крвна култура, не ukladyvayuschiysyav рамка погоре опишани голем критериум (со исклучок на odnokratnoevydelenie S.epidermidis хемокултура, најверојатно контаминација svidetelstvuyuscheeo), или позитивен серолошки тестови podtverzhdayuschienalichie активна инфекција предизвикана од микроорганизми кои можат да предизвикаат IE.

Табела 1. Алгоритми антимикробна терапија на инфективни вентили endokarditaestestvennyh

IE сметаат за клинички сигурна дијагноза на присуство bolshihkriteriev 2 или 1 големи и мали 3 или 5 мали критериуми.

Дијагнозата на IE и понатаму conjectural, ако не ukladyvaetsyav на горенаведените критериуми, и да ја отфрлиме okonchatelnonedostatochno основа.

IE дијагноза може да се одбие, ако постои drugogozabolevaniya објаснувајќи забележани докази кај пациенти simptomatikuendokardita или се случува резолуција endokarditicheskogo sindromaza 4 или помалку дена по почетокот на третманот со антибиотици, или во собрани за време на операцијата или аутопсија, нема патолошки izmeneniyauzhe по 4-дневен курс на антибиотици материјали .

Антибиотска терапија на IE на почетокот на третманот често е empiricheskiyharakter, особено во акутна ИЕ, каде доцнењето на naznacheniemantibiotikov брзо да доведе до компликации и konechnomitoge фатална. Кога субакутна односно без serdechnoynedostatochnosti може да се чека на резултатите од крвните култури, chtobynaznachit оптимална терапија. Табела 1 и 2 покажуваат variantylecheniya ИЕ природни и вештачки вентили во пресрет rezultatovposevov крв и болести формирана етиологија.

Затоа, навремена и точна дијагноза на IE sposobstvuetprovedeniyu antimikrobnoi соодветна терапија врз основа etiologiizabolevaniya и профилактичка употреба на антибиотици pokazaniyamsnizhaet ризикот од IE кај пациенти со ризик.

Tablitsa 2. Алгоритми антимикробна терапија на инфективни endokarditaiskusstvennyh вентили

Неколку дена по почетокот на соодветна antibakterialnoyterapii температурата се намалува, и обично исчезнува бактериемија (pristreptokokkovyh односно за 48-72 часа на stafilokokkovoyetiologii IE треска и бактериемија може да траат до 10 дена), но потребата од дополнителни крвни култури не voznikaet.Odnako отсуство или недоволна позитивна динамика zabolevaniyav очекува времето да бара дополнителни хемокултура (materialberut пред следната инфузија на антибиотик кога kontsentratsiyav минимална крв на) и евентуално замена на антибактериски preparatovdo добивање на резултатите култура ако постои сомневање superinfektsiyuili развој на отпорност на антибиотици во оригиналната vydelennoygemokultury.

По завршувањето на антимикробната терапија и исчезнувањето simptomovIE хемокултура не се врши. Меѓутоа, во случај на појава на болест, која најчесто се појавуваат на 2-4 недели по третманот и harakterizuetsyapoyavleniem знаци на инфекција, потребно е повторно држи mnogokratnyhposevov крв.

Хируршки третман за да се врати на заразено klapanapozvolyaet намали смртноста 27-11% со природни klapanovi IE 56-23% со вештачки валвули IE. Тоа е спроведена за да zaversheniyakursa антибиотик под следните индикации: zastoynayaserdechnaya неуспех се должи на вентил инсуфициенција широко развој на повеќе-систем emboliy- IE vyzvannyyantibiotikoustoychivymi микроорганизми (габи, P.aeruginosa) -treschina заразени вештачки затвори релапс IE iskusstvennogoklapana- упорни бактериемија не се подложни на антибиотици.

Антибиотик ИЕ покажува сите пациенти со ризик (присуство на вештачки вентили, поврзани со срцеви заболувања предиспозиција за ИЕ претходно премина ИЕ) во provedeniistomatologicheskih процедури manipulyatsiys терапевтски и дијагностички употреба на катетри и ендоскопски инструменти за време на операции кои се однесуваат на мукозата на респираторниот тракт, гастро kishechnogoi урогениталниот тракт.

Во стоматолошки процедури (екстракција на заб, hirurgicheskievmeshatelstva на непцата), езофагеален (склеротерапија varikoznyhven, проширување на езофагус стриктура, ендоскопска retrogradnayaholangiografiya), на дишните патишта (tonzillo- и adenektomiya, zhestkayabronhoskopiya операции на мукозните) да назначи внатрешно амоксицилин (2g возрасни и 50 mg / kg деца за 1 час пред постапка) или ampitsillinv / m и / или во (во истата доза 30 минути пред постапката). Кога allergiina пеницилини пропишана внатре клиндамицин (600 mg возрасни i20 mg / kg за деца), или азитромицин (500 mg за возрасни и 15 mg / kg за деца) за 1 час пред постапката. Кога не е добивањето на дрога vnutrnaznachayut клиндамицин / во (во исти дози) или цефазолин / m, / во (1 g за возрасни и 25 mg / kg за деца) 30 минути пред постапката.

Кога интервенции на гастроинтестиналниот тракт (операции на билијарен тракт, slizistyhkishechnika) и на урогениталниот тракт (простата хирургија, цистоскопија, проширување на мочниот канал), пациенти со висок ризик се администрирани во / Вајли / m 2 g ампицилин + гентамицин 1,5 mg / kg (единечна доза Neboli 120 mg) за 30 мин пред интервенција, а потоа по 6 часа povtornovvodyat ампицилин во доза од 1 g во алергија на пеницилин naznachayutvankomitsin 1 g / кај, капка по капка (траење инфузија 1-2 часа) + гентамицин (дози што е наведено погоре) 30 минути пред интервенцијата. просечната Patsientamgruppy ризик да пропише еден антибиотик - ампицилин или ванкомицин (дози како што се погоре).