Клинико-микробиолошки оправда избор на антибактериски preparatovpri влошување на хроничен бронхитис

Xronichesky бронхитис (CB) е најчеста infektsiyamv амбулантски пракса. За разлика од акутен трахеобронхитис предизвикани главно од страна на разни вируси во obostreniyaHB етиологија доминантна бактериски патогени.
Повеќето потрошени epidemiologicheskihissledovany истакна дека на повеќето релевантни vozbuditelyamizabolevaniya се Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Учеството на овие три патогени prihoditsya2 / 3 од сите случаи на акутен бронхитис. Поретки се други микроорганизми Haemophilus parainfluenzae,Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Rolv специфичната етиологија на хроничен бронхитис може да игра и атипични интрацелуларни микроорганизми Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, сепак gorazdomenshuyu споредба со пневмонија стекната во заедницата.
Во развојот vyboraantibakterialnyh лекови програма за управување со текот на егзацербација на хроничен бронхитис треба да otsenitneskolko важни точки: фреквенцијата на одвратноста полупансион, нивната чувствителност на антибиотици, како и можности за primeneniyateh или други антибактериски лекови во однос на нивните sravnitelnoyeffektivnosti и безбедност. Прво на сите ostanovitsyana карактеризација на главните патогени кои предизвикуваат obostrenieHB.
Haemophilus influenzaeSamymchastym е предизвикувачот на егзацербација на хроничен бронхитис кај пациенти од сите возрасти grupp.Etot микроорганизмот е објавен во 25-40% од случаите. Osnovnoymehanizm H.influenzae стабилност се поврзани со производство fermentovb-лактамази кои ги уништуваат некои од бета-лактамски antibiotiki- природни и полусинтетски пеницилини, цефалоспорини Јас генерација делумно - цефаклор. b-лактамази произведени од страна на H.influenzae, ефикасно потисната инхибитори (клавулонска киселина, сулбактам), а со тоа покажуваат висока активност инхибитор-заштитени пеницилини, особено амоксицилин / клавуланат. Дополнителни laktamoveffektivny цефалоспорин b-II-III генерација. Производ фреквенција B-лактамаза H.influenzae, според issledovaniyaAlexander проектот, 1-26%, во просек 15%, odnakoimeyutsya значајни регионални разлики во Европската мултицентрична. Во рускиот sereznyeissledovaniya евалуација antibiotikochuvstvitelnosti H.influenzaene прави врз основа на ограничен број на податоци за набљудување дека регионот на фреквенцијата во Москва размножување б-лактамаза uetogo микроорганизам е помалку од 10%.
Табела 1. Етиолошки структура влошување на хроничен бронхитис

Табела 2. Емпириски antibakterialnayaterapiya влошување на хроничен бронхитис

Инфекции предизвикани од соеви на H.influenzae, не произведува б-лактамази поседуваат сигурен аминопеницилините перформанси (ампицилин, амоксицилин), која може да се смета за средство за ефикасноста избор kakpo не се инфериорни инхибитор заштитени пеницилини цефалоспорини II генерација.
Чувствителност на H.influenzae на други antibakterialnympreparatam варира. Висока чувствителност е зачувана флуорохинолони доксициклин (фреквенција на отпорни видови на помалку од 1%), neskolkomenshaya - да се ко-тримоксазол (зачестеноста на отпорни видови во Evropesostavlyaet од 6 до 35%, во просек околу 13%).
Иако повеќето видови на H.influenzae chuvstvitelnyk макролидни антибиотици, овие лекови не може да се rassmatrivatkak ефективни правни лекови против овој организам. Etosvyazano дека макролиди се карактеризираат со однос на граничниот znacheniyaMPK H.influenzae (од 1 до 8 mg / l). На концентрација на макролиди антибиотици во крв, плунка и бронхопулмонарна ткива, обично под znacheniyih IPC против H.influenzae, кој не дозволува rasschityvatna искоренување на патогенот. Ова е типичен за сите макролиди, вклучувајќи азитромицин, кој се смета како најголема aktivnyyin vitro против H.influenzae. Оваа изјава беше потврдена клиничка студија во која се покажа дека азитромицин не foneprimeneniya постигне искоренување vozbuditelyaiz средното уво шуплина кај пациенти со акутен отитис медиа (R.Dagan, 1997).
Streptococcus pneumoniae
Тоа е предизвикувачкиот агенс obostreniyaHB втората фрекфенција (15-30%). Пневмококи се случи да имаат различни механизми ustoychivostik антибиотици. Во последниве години има постојан tendentsiyanarastaniya стабилноста на пневмококи на пеницилин и антибиотици nekotorymdrugim. Во Европа, на фреквенцијата на резистентните пневмококи penitsillinushtammov во различни региони се движи 0-32%, со оглед на податоците и на повисоко ниво на отпорност (do60%). Во нашата земја, податоци за стабилноста на пневмококи penitsillinuogranicheny. Според S.V.Sidorenko (1999), Москва, 5% pnevmokokkovyavlyayutsya високо отпорна на пеницилин, 32% harakterizuyutsyapromezhutochnoy отпорни.
Penitsillinrezistentnye видови на S.pneumoniae, обично, исто така, отпорни на аминопеницилините, tsefalosporinamI и II generation- обично задржат активност III-IVpokoleniya цефалоспорини и карбапенеми. отпорност на penitsillinuchasto поврзани со отпорност на макролиди, тетрациклини, котримоксазол. На инхибитор-заштитени пеницилини оваа sluchaene имаат предности во однос на амоксицилин, бидејќи механизам ustoychivostipnevmokokkov не се поврзани со производство b-лактамаза, и со modifikatsieymisheni - пеницилин-врзувачки протеини.
Интересен е фактот дека пеницилинот itsefalosporiny задржи денес ефективноста на priinfektsiyah дишните патишта предизвикани penitsillinrezistentnymishtammami пневмококи. На пример, бронхитис пневмококна etiologiivysokuyu експонати ефикасност амоксицилин во големи дози (3 g на ден), без оглед на чувствителноста на патогенот да etomupreparatu.
Многу поважно е проблемот ustoychivostipnevmokokkov на други антибиотици, на пример, макролиди, бидејќи во овој случај на отпорност на антибиотици неуспех на третманот mozhetsoprovozhdatsya. Фреквенција ustoychivostipnevmokokkov макролиди во просек во Европа okolo20%, достигнувајќи Во некои земји, 40%. Постојат докази дека зачестеноста на ustoychivostipnevmokokkov на макролиди во Москва е 12%. Дел shtammovS.pneumoniae отпорни на 14-член макролиди (еритромицин, кларитромицин, рокситромицин) може да се сместат chuvstvitelnostk 16-член макролиди (спирамицин, midecamycin). Што etomozhet клиничко значење е неизвесно, бидејќи klinicheskayaotsenka не врши овие разлики.
Во моментов, тоа може да се тврди дека makrolidnyeantibiotiki не се оптимални агенти за pnevmokokkovyhinfektsy третманот.
Забележете исто така на високо ниво ustoychivostipnevmokokkov да Котримоксазол. Во разни европски земји chastotaustoychivyh стабилно залади е 30-40%. Стабилноста на тетрациклини pnevmokokkovk, исто така, прилично голем - околу 20%.
Аминогликозид антибиотици (како што се гентамицин) немаат природен активност против пневмококи и poetomune може да се смета како ефективно средство за lecheniyavnebolnichnyh инфекции на респираторниот тракт.
Флуорохинолони Јас генерација (ципрофлоксацин, офлоксацин pefloxacin, lomefloxacin) имаат ниски природни aktivnostyuv против пневмококи. И покрај фактот дека, според Evropeyskogoissledovaniya Александар проектот,S.pneumoniae отпорност на Офлоксацин не е висока (1-6%) поради zanizkoy активност на овие лекови не може да се препорача dlyalecheniya пневмококна инфекции на респираторниот тракт. Ветувачки нови лекови овој поглед - Втората генерација флуорохинолони имаат подобрено активност antipnevmokokkovoy. Овие otnosyatsyamoksifloksatsin, гатифлоксацин, gemifloxacin и други odnakoih појава во клиничката пракса се очекува во 1-2 години.
Moraxella catarrhalis
Вредноста на овој микроорганизам во етиологијата bronhitovi други инфекции на респираторниот тракт и е контроверзна, се чини дека малку се прецени. Во секој случај, третман на инфекција, vyzvannoyM.catarrhalis не претставува никаков проблем. Иако primerno90% од соеви на овој организам произведува б-лактамаза инхибитори poslednieeffektivno потиснати, а со тоа и vysokoeffektivenamoksitsillin / клавуланат. Меѓу другите антибиотици против високите prirodnuyuaktivnost M.catarrhalis изложба II-IIIpokoleniya цефалоспорини, флуорокинолони, макролиди, тетрациклини, триметоприм-сулфаметоксазол.
Staphylococcus aureus
VozbuditelyamiHB Стафилококите се реткост, но нивната вредност може да се зголеми кај постари пациенти се зголемува во присуство на бронхиектазии (см. Подолу).
Стафилококи имаат високо ниво на prirodnoychuvstvitelnosti на б-лактами, со најниски вредности за MPKharakterny природни и аминопеницилините. Меѓу tsefalosporinovot I до III генерација активност е намален, сепак realnogoklinicheskogo вредности што не е. Исклучоци се орална tsefalosporinytseftibuten и cefixime, кои имаат практично нема antistafilokokkovoyaktivnosti.
Во исто време, нивото на стекнатите rezistentnostistafilokokkov на физички пеницилини и аминопеницилините, svyazannoys произведува б-лактамаза е релативно висока (60-80%), што delaeteti лекови неефикасни во стафилококни инфекции. Stafilokokkovyeb-лактамаза инхибитори на ефикасно потисната дека obespechivaetvysokuyu активност заштитени пеницилини (амоксицилин / клавуланат) .Исто така стабилен за да стафилококна b-лактамази tsefalosporinovyeantibiotiki.
Најзначајните современи проблеми е да се зголеми фреквенцијата stafilokokkovyhinfektsy S.aureus видови ustoychivyhk метицилин (оксацилин), но со стекнати во заедницата infektsiyahdyhatelnyh начини овие видови речиси никогаш не се случи. Drugoysuschestvennoy проблем е да се зголеми отпорноста S.aureusk макролидни антибиотици, а во однос на одредени shtammovstafilokokka отпорни на 14-член макролиди и азитромицин може да останат активни 16-члена макролиди.
EnterobacteriaceaeZnachenie овие микроорганизми во етиологијата на бронхитис neveliko.Odnako во некои клинички ситуации (на пример, старост напоредни заболувања), нивната улога може да се зголеми. Меѓу nihnaibolshee значење Klebsiella pneumoniae и Escherichiacoli. Примарен механизам на отпорност на овие микроорганизми се произведе плазмид svyazans b-лактамаза широк спектар rasshirennogospektra. Во првиот случај, уништени природни и polusinteticheskiepenitsilliny и цефалоспорини I generation- активност sohranyayutingibitor заштитени пеницилини и цефалоспорини II-III pokoleniya.V вториот случај уништени сите пеницилини и цефалоспорини активност вклучуваат b-лактамски карбапенеми и да ја задржат само chastisluchaev инхибитор-заштитени пеницилини. Во исто време sleduetotmetit дека Enterobacteriaceae соеви кои произведуваат б-laktamazyrasshirennogo спектар, најчесто се издвојува во statsionarahi во заедницата се ретки. Меѓу другите лекови gruppantibakterialnyh највисока активност во otnosheniiEnterobacteriaceae флуорохинолони изложба. Етиолошки бронхитис структура
Повеќето farmakoehpidemiologicheskih issledovaniyHB студирал етиолошки структура на болести и антибиотик chuvstvitelnostvozbuditeley со исклучок на особеностите на zabolevaniya.V исто време, постојат докази дека возраста на пациентот, сериозноста на болеста, присуството на компликации може да влијае на етиологијата на болеста.
Ние ги проучувал етиолошки структура zabolevaniyau 80 пациенти со акутна егзацербација на хроничен бронхитис, како и податоци proanalizirovanys врз основа на возраста на пациентите, тежината на болеста и компликации (Табела 1).
Кај пациенти млади и средна возраст со netyazhelymtecheniem етиологија болест преовладува palochkai Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae и други микроорганизми се од помала важност. Вто исто време кај постари пациенти (обично со nalichiemsoputstvuyuschih болест) значително ја зголемува фреквенцијата vydeleniyagramotritsatelnyh бактерии првенствено K.pneumoniae, E.coli.Pri тешка болест (заразни obostreniybolee фреквенција 2 пати годишно), или во присуство на бронхиектазии во etiologicheskoystrukture доминирана од страна на Enterobacteriaceae, S.aureus, P.aeruginosa, кои треба да се земат предвид при изборот на оптимални antibakterialnoyterapii.
На програмата на антибактериска терапија на хроничен бронхитис
Избор на оптимална антибактериски preparatanachalnoy емпириска терапија треба да биде врз основа на поделба на податоците ochastote патогени и нивната чувствителност за preparatam.S оглед на погоре програма vyboraantibiotikov податоци (Табела 2.) Можат да бидат понудени.
Кога на умерен тип на хроничен бронхитис кај пациенти molodogoi просечната возраст на лекови на избор се aminopenicillin, не примајќи на клиничката ефикасност на заштитени пеницилини цефалоспорини II генерација. Ова може да се објасни сосема vysokoyaktivnostyu лекови против главните патогени bronhitav оваа група на пациенти - pneumococci и Haemophilus influenzae. Доксициклин е исто така ефикасна котримоксазол, но треба да се земе во предвид зголемената стабилност во posledniegody главните патогени на овие лекови. Можни корисноста на макролиди бронхитис дискутирано и порано.
Кај постари пациенти или чести obostreniyahv етиологија здобијат значи Enterobacteriaceae, кои треба да се земат предвид при планирањето antibiotikoterapii.Nezaschischennye aminopenicillin не се ефикасни во овие bolnyh.V овој случај треба да се смета за оптимална дрога амоксицилин / клавуланат, цефуроксим аксетил, кои покажуваат највисок однос на сите назначени aktivnostv патогени. Амоксицилин / klavulanatv сега се смета како стандарден lecheniyabronhitov.
Кај пациенти со бронхиектазии во antibakterialnoyterapii програма е пожелно да се вклучат агенти со antipsevdomonadnoy aktivnostyu.Optimalnymi агенти вклучуваат флуорохинолони, кој vozmozhnoprimenyat навнатре уште парентерално. Во тешки случаи хоспитализирани bolnyhvozmozhno парентерална употреба на цефалоспорин III pokoleniyatseftazidima.