Емболиски синдром. антикоагулантна терапија

Најголемата потенцијалните студија изведена во 80-тите години на XX век., Покажа дека за 10 години емболичен синдром се јавува кај 44% од пациентите со сферични occluder. Секој десетти емболија води кон смрт, повеќе од половина од емболија - повреда на церебралната циркулација. Студијата анализира група на пациенти со вештачки вентил не е добивањето на антикоагуланти. Тромбоемболизам во оваа група се случи во 34% од пациентите во рок од 1 година.

Механички IR генерира турбулентен проток на крв придонесува за уништување на крвните клетки, крв стагнација (ротирачки диск модел), што во крајна линија доведува до формирање на згрутчување на крвта. Ова значително подобрена кај пациенти со атријална фибрилација, лево вентрикуларна дисфункција. Се зголемува ризикот од згрутчување на крвта и е вродено bioprosthesis. Тоа е најизразено веднаш по имплантација, последователно се намалува и достигнува минималните вредности на 3-ти месец по операцијата. Пациенти со механички IR-намалување на ризикот од тромбоза и понатаму останува висока живот.

Веројатност тромбоемболизам зависи од видот на вештачки механички вентил. Така, пациентите споредбата фреквенција емболиски синдром во групи кои не примаат антикоагуланти покажа дека кога вграден вентил тип Starr-Едвардс (топка) емболиски синдром се јавува во 30-34% од пациентите во рок од една година, а тип вентил имплантација Св Jude (две-petalled механизам) - во 7% од пациентите. Голтање антикоагулантна значително ја намалува инциденцата на емболии. Третман со варфарин намалување на бројот емболија годишно до 2,5-4% за типот на IR Starr-Edwards (топката вентил), тип IR Бјорк-Shiley (ротирачки-диск механизам) во митрална позиција и до 4% во аортна позиција - 2, 5%, IR тип Св Јуда (две petalled) во позиција за митрална - до 2,5% во аортна позиција - 1%.

Минималниот број на емболија се јавува само кога нивото Mho цел кај пациенти со МР. Така, една едноставна ознака на варфарин без последователна титрација за да се постигне целта ниво Mho не му овозможи на пациентот да се постигне оптимално ниво на заштита. Од друга страна, постигнувањето на терапевтска цел ниво Mho доведува до зголемување на крварење.

Мета-анализа вклучувајќи ги и 46 студии и 13.000 пациенти кои примаат варфарин, направени во 1995 година, S.C. Cannegieter, покажа дека масовно крварење се јавува со фреквенција од 1,4 смртни случаи на 190 пациенти кои примаат варфарин во целната доза на одржување Mho, во рок од 1 година. 44% смртоносна крајот како крварење (6 пациенти кои примаат варфарин во 1000 за една година во дози е поддршка Mho на 3,5). Огромното мнозинство на пациенти вклучени во оваа мета-анализа имаше тип IR Стар-Едвардс во митрална позиција.

Разбирањето на овие факти, тоа е императив за на лекар, бидејќи тој мора да работи во многу тесен опсег на вредности на Mho.

Вишокот на оптимално ниво води кон зголемување на веројатноста крварење, неуспехот да се постигне оптимално ниво драматично се зголемува веројатноста за појава на синдром емболичен.

На фреквенцијата на емболија и внатрешно крварење тип Покрај тоа и нивото на IR Mho влијае возраста на пациентот. Во истиот мета-анализа покажа дека инциденцата на хеморагични компликации кај пациенти под 50 годишна возраст и постари од 70 години е 2,5 смртни случаи на 100 пациенти кои примале варфарин за една година во дози кои се гаранција за одржување на саканата Mho, а 5,6 случаи, соодветно, односно. д. во постарите возрасни групи, ризикот од крварење е зголемен за 2,3 пати. емболија фреквенција, исто така, зависи од возраста. фреквенција својата во групата на пациенти помлади од 50 години и постари од 70 години се разликувале од 10 пати.

Главниот заклучок - не е важно само оптимално ниво на Mho, но исто така и потребата да се обучуваат на пациентот се следи дневно ДДВ Mho и се стремиме да се задржи стабилен прима дози на антикоагуланси. Ниска усогласеност пациентот во орални антикоагуланси прашање води до зголемување на бројот на компликации.

А посебно место во третманот на пациентите со IC преземе desagregants. Во средината на 1990-тите, A.G. Turpie во однос на ефектот на аспирин (100 mg) е внесен во варфарин третман со плацебо. Во групата третирана со ASA композитен индикатор емболија смртта била + 4.2% во плацебо групата - 11.7%, додека на фреквенцијата на било крварење беше 22% (плацебо) и 35% во групата со аспирин, како и фреквенцијата висока крварење е иста. Комбинираниот количник намали првенствено кај пациенти со историја на емболија, или имаат висок ризик од тоа. Истражувачкиот тим истакна дека коронарна срцева болест 35% од пациентите вклучени во оваа студија, како и бројот на миокарден инфаркт помалку отколку кај пациенти третирани со аспирин. Така, додавање на аспирин во доза од 100 mg / ден до третман варфарин се намалува бројот на нови случаи на емболија и инфаркт на миокардот, особено кај пациенти со ризик фактори за тромбоемболија.

Во прилог на аспирин кај пациенти со IR студирал дипиридамол и тиклопидин. Податоците од овие студии се крајно контроверзни, но неодамнешните студии на преовладува мислењето дека ефектот на овие лекови е да се спореди со аспирин, кога се додава на терапија со варфарин. Можно е дека овие прелиминарни податоци ќе биде потврдена во поголеми потенцијални студии, кои ќе се најде замена за аспирин во својата нетолеранција.

Анализа развој синдром емболичен кај пациенти со биолошки IR покажа дека трансплантација heterografts таа се сретна многу почесто отколку во трансплантација на homografts, при трансплантација која синдром емболичен е исклучително редок. Кога се трансплантирани heterografts најголем ризик од тромбоемболизам во првите 3 месеци по операцијата. Ова се должи на траума ендокардиумот, хиперкоагулација во периодот и развој модели постоперативна за голем број на градиент висок притисок низ валвулата, кој ги промовира повреда на крвните клетки, а пред тромбоцити. На најголем ризик од емболизам карактеристика на биолошката трансплантација на вештачка митралната валвула во позиција, достигнувајќи 7%. За аортна позиција се карактеризира со пониска инциденца на нејзините компликации - околу 3%. На 3 месеци, вкупната фреквенција на емболизам кај пациенти со вештачки bioklapanami се намалува, на 2%. Во текот на првите 3 месеци по имплантација бара heterografts варфарин. целното ниво Mho треба да одговараат на 2-3, оптимално - 2.5. За пациенти со историја на емболија варфарин продолжен до 12 месеци за оние кои страдаат од постојани атријална фибрилација варфарин живот. Некои автори сметаат дека примаат аспирин средни дози во heterografts трансплантација кај митрална позиција 3 месеци задолжително варфарин значително се намалува бројот на емболија на долг рок.

Ризикот од емболија обично е поделена во 3 степени: висок, среден и низок.

Сите пациенти со механички вентили и bioprostheses се изложени на висок ризик од емболизам, која ја нагласува лекарот одговорен за посветеност и точно пет на антикоагулантна терапија.

• Пациенти со механички протетски валвули мора да се земе антикоагуланси за живот внатре.
• Пациенти со рачна Стар-Едвардс вентили, Bjo-RK-Shiley, AK4, MK4 треба да примаат антикоагуланси внатре во дози кои се обезбеди постигнување и одржување Mho на 3,0-4,5.
• Пациентите со вештачки механички тип «Св вентили Јуда Медицински »,« Medtronic »,« лице "," Emiks "," Микс "," Karboniks "," MedEng-2 "во митрална позиција треба да примаат антикоагуланси внатре во дози кои се обезбеди постигнување и одржување на 2,5 Mho 3.5.
• Пациентите со вештачки механички тип «Св вентили Јуда Медицински »,« Medtronic »,« лице "," Emiks "," Микс "," Karboniks "," MedEng-2 "и атријална фибрилација треба да примаат антикоагуланси, гарантирање на постигнување и одржување Mho на ниво на 2,5-3,5 без оглед на позицијата на вентил.
• Пациенти со механички вентили, и историја на системски емболизам е препорачливо да го додадете во третман на аспирин, варфарин во доза од 80-100 mg / ден.
• Пациент со bioprosthesis во митрална или аортна позиција мора да се добие во внатрешноста antikoa1ulyanty доза на гарантирање на постигнување и одржување Mho на 2,0-3,0 во текот на првите 3 месеци по вентил имплантација.
• Bioprosthesis со пациентот во било која позиција со системски емболизам во историјата на ингестија на антикоагуланси е продолжен до 12 месеци.
• Во пациент со bioprosthesis во било која положба и атријална фибрилација или да се има intraatrial тромб ингестијата доживотно антикоагулантна терапија. Нивото на цел на Mho 2,0-3,0.
• Титрирање на дозата на варфарин - сложена и важна фаза од третманот. На почетна доза - 2,5-5 mg. Пред именување на варфарин е потребно за да се утврди на почетното ниво на Mho, вредноста на кој ќе ви овозможи да го изберете почетна доза. Време одредува лекот на пациентот во однапред, тоа секогаш мора да биде константна, оптимална -. 17-19 ч на 2 ден дозирање еднаш утврден Mho, во зависност од неговата вредност корекција на варфарин доза. На пример, на ден 2 примање 5 mg на варфарин Mho <1,5 — дозу следует сохранить- MHO 1,5-1,9 — дозу сократить до 2,5 мг- MHO 2,0-2,5 — дозу сократить до 1,0-2,5 мг- MHO >2,5 — препарат не назначать. Аналогично поступая на 3-й и последующие сутки, добиваются стабильной ежедневной дозы препарата. Больной обязан вести ежедневник и записывать в него ежедневные и еженедельные дозы. Если к концу 1-й недели доза не оттитрована, то проще ориентироваться на недельный уровень доз. Например, если на 8-й день титрации MHO <1,5 (целевой уровень MHO 2,5), то недельную дозу следует увеличить на 20%, равномерно распределив прибавку дозы по ежедневным дозам. Если MHO на 8-й день в пределах 1,5-1,9, то еженедельную дозу необходимо увеличить на 10%, распределив ее равными частями по ежедневным дозам. Если на 8-й день MHO 2,0-3,0, то доза оптимальна и не требует коррекции. При MHO на 8-й день 3,1-3,9 недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая ежедневную дозу. При MHO на 8-й день приема препарата 4,0-4,9 прекращают прием препарата на 1 день, а недельную дозу снижают на 10%, равномерно уменьшая суточную дозу. При MHO на 8-й день 5,0-6,0 — 2 сут (!) пропуск приема препарата с последующим сокращением недельной дозы на 15%.
• Кај пациент со механички IR и претстојните изборни хирургија во која се претпоставува дека, варфарин терапија може да не биде прекинат мала количина на крв. Ако износот на загуба на крв може да биде голем, варфарин откажете од 72 часа пред операцијата (полуживот на варфарин движи 18-36 часа), а пациентот е префрлен на хепарин. Посебно внимание треба да се посвети на ситуација кога типот IR Стар-Едвардс вграден во митрална позиција, или кај пациенти упорни атријална фибрилација. Во овој случај, третман на промена ција антикоагулантна е полн со зголемен ризик од емболичен синдром. Врати се на терапија со варфарин во рок не подолг од 10 дена, не го зголемува ризикот од емболичен синдром.
• Ако пациентот со инфрацрвен случи церебрална емболија исхемичен синдром, варфарин треба да се прекине за 5-7 дена поради ризикот од хеморагична импрегнација на исхемично оштетување на мозочното ткиво. Ова важи и за голем обем на исхемично оштетување. За мали лезии и отсуство на знаци на хеморагична скенира варфарин импрегнација третман може да се продолжи. Тоа е точно, само под контролиран притисок (!). Во хеморагичен мозочен удар кај пациенти со IR варфарин терапија е запрен за 2 недели проследено со индивидуална одлука на прашањето дали и кога ќе продолжи.
• Еден пациент со инфрацрвен и инфективен ендокардитис третман варфарин треба да се прекине и пренос на третман со хепарин. Во оваа ситуација, тоа е крајно тешко да се донесе одлука: од една страна, ендокардитис IR ризикот од емболија се зголемува до 50%, а од друга страна, третман со антикоагуланси 14% зголемен ризик од компликации на крварење. Во оваа ситуација, на преминот на хепарин, особено ниска молекуларна тежина, најмалку опасна. Овој третман, ако е потребно, можете веднаш да запре, без зачувување на антикоагулантниот ефект (за споредба, на полуживот од 18-36 часа, варфарин).
• Еден од многу тешки проблеми - за бремени жени со механички вентил. Варфарин преминува плацентарната бариера и тератоген, може да предизвика смрт на фетусот или абортус во I тримесечје. Посебно изразено негативно влијание на дрога помеѓу 6 и 9 недела од бременоста. Ова бара образование на жените контрола врз нивната состојба што е бременоста на 6 недели не може да се види. Во I тримесечје на варфаринската терапија треба да биде категорично го отфрли и да се движат на жената на терапија со хепарин под контрола на активираното парцијално тромбопластинско време. Ризикот од крварење во третманот на хепарин не надминува 2%, на ризик од абортус е намалена од 34 до 6% до 9,5% на варфарин на хепарин. Во II тримесечје и во првата половина на варфарин третото тромесечие е безбедно. Меѓутоа, со 38-та недела од варфарин биде заменет со хепарин, кој остана до последните денови пред раѓањето. Во постпарталниот период, хепарин и варфарин се безбедни за новороденче како што не спаѓаат во мајчиното млеко.