Белодробна емболија во текот на бременоста

Ризикот се зголемува ако жената има срцева болест или акушерска патологија. Проблемот е во управувањето на оваа ретка состојба која е тешко да се дијагностицира, и покрај фактот дека таа е рангирана на прво место меѓу не-акушерски причини за смртноста кај мајките.
Дијагноза и потребата за брз избор на стратегија за лекување на белодробна емболија (ПЕ) се особено тешки за време на бременоста или во постпарталниот период. Тоа е исклучително важно точна дијагноза, што се потврдува и белодробна емболија бара долгорочна употреба на антикоагуланси и погрешна дијагноза е фатален. Иако сите дијагностички тестови може да се врши без ризик за фетусот, како и упатства за антикоагулантна терапија и се исти како и во отсуство на бременоста, лекарите се чувствуваат несигурни кога поставување на дијагноза и одредување на стратегии за третман за белодробна емболија кај бремени жени. Но, за среќа, поголемиот дел од гинеколозите се ретки со оваа компликација.
И LE и претходна длабока венска тромбоза (ДВТ) често е "тивка" или остануваат недијагностицирани. Тоа е причината зошто многу од пациентите со белодробна емболија умираат одеднаш или пред дијагнозата да се започне со третман. Понекогаш повторно LE води до долгорочен инвалидност поради пулмонална хипертензија до респираторна инсуфициенција и скратен животен век. Некои жени страдаат postromboticheskim синдром со едем, промени во бојата на кожата, проширени вени и улцерации.
Во минатото, ЈП сметаше како компликација на постпарталниот период. Почетокот на имобилизација и други мерки доведоа до намалување на смртноста кај мајките во текот на изминатите неколку децении. Во последниве години, половина од смртните случаи паѓа на пренаталниот период, и иако смрт може да се случи во било која фаза од бременоста, најопасниот период е првиот ден по раѓањето (или хируршки испорака) - во текот на следните 6 недели, ризикот останува висока, иако намален. Апсолутниот број на ЈП не се намали значително во последните години и нема да се намали како што долго се додека не е во состојба да вршат превенција и точна дијагноза на венска тромбоза, уште во неговиот третман значително го намалува ризикот од фатални ЈП.

епидемиологија
Се верува дека појавата на белодробна емболија во текот на бременоста и во постпарталниот период е во опсег од 1 до 1000 и 1 во 3000 раѓања, а стапката на смртност е околу 1 на 100 000 бремени жени. Смртните случаи се пријавени од страна на Службата доверливи информации на смртност на родилките (сега доверливи информации на услуги на мајките и децата), но да се добијат точни податоци за инциденцата на ДВТ и ЈП, кој заврши добро, тоа е многу потешко, бидејќи тие не се пријавени. Најновите податоци за "заканува" LE во Велика Британија, на својата надлежност и последиците ќе бидат достапни, иако тоа е веројатно дека многу од "опасни" случаи не се признаваат.

патогенезата
За време на бременоста, постои зголемен ризик од венски тромбоемболизам.
Останува непобитен три постулати Virchow. За време на бременоста постои хиперкоагулабилна состојба и проток тешкотии. Во текот на породувањето, особено во хируршки испорака, се ослободени ендотелни фактори.
На концентрација на фактори за коагулација (фибриноген, фактори VII, VIII и X) се зголемува и фибринолитичка активност е намалена за зголемување на нивото на инхибитор на плазминоген активатор, зголемување на адхезија и активирање на тромбоцитите, како и намалување на соодносот на протеин C / активираниот протеин C.
Предизвикана вазодилатација хормони забавува венско враќање од долните екстремитети. Во третиот триместар на протокот на крв понатаму се намалува во лежечка или седечка положба поради компресија на долната шуплива вена и аортата бремени матката, особено по формирањето на главата на плодот.

Дополнителни фактори кои придонесуваат
Нормална рамнотежа на коагулацијата и антикоагулацијата фактори уште повеќе вознемирени од дебелина, пушење, старост, дехидрација, хируршки интервенции, имобилизација, инфекција, висок крвен притисок, шеќерна болест, полицитемија, и присуството на тромбоза во семејна историја. Меѓу факторите кои се важни за акушерски predchezhanie плацентата и плацентарна инсуфициенција.
вискозноста на крвта се зголемува поради полицитемија кај бремени жени со цијанотични вродени срцеви заболувања, често се бара одмор во кревет.

тромбофилија
Тромбофилија е вродени и стекнати. Болеста може да се манифестира за прв пат во текот на бременоста или по породувањето.
Наследна абнормалности кај синдромот на коагулација вклучуваат дефицит на протеин C, S или антитромбин III протеин. Вроден или стекнат недостаток на природни антикоагуланти е причина тромбоза во 10% од случаите. Mugatsiya фактор V Leiden, со која се стекнува отпорност на растворување на тромбот, е најчеста причина за брачната венска тромбоза. Таа се наоѓа во 5% од населението, а најмалку 20% од случаите на ненадејна тромбоза. Ова семејство-аномалија не може да предизвика загриженост додека ќе има уште еден предиспонирачки фактор, како што се орални контрацептиви или бременост. Неодамна, тоа е резултат дека покачени нивоа на хомоцистеин е фактор на ризик за венска тромбоза и предвремена атеросклероза.
Меѓу стекнати коагулопатии ризик од тромбоза, а понекогаш и постојано место на абортусот, најчесто во средниот триместар, зголемување на антитела на фосфолипиди, особено лупус антикоагулант, а во помала мера кардиолипински антитела.

Природниот развој на венска тромбоемболија
Ризикот од првата епизода на длабока венска тромбоза 2 пати се зголеми во текот на бременоста и 14 пати во постпарталниот период. И бидејќи повеќе од половина од пациентите со ненадеен оток на долниот венска тромбоза на ногата не е, потребен ви е брз, безбеден и ефикасен метод за отстранување. Дијагнозата се базира на клиничката веројатност, крвните тестови и методи на снимање на испитување. Венска тромбоза започнува со вентили, каде што наведениот фибрин, црвени крвни зрнца и тромбоцити формираат црвени тромб. Тоа може да се лизираат, организација, распаѓање, се скрши или да продолжи да расте и да го блокира вена. Кога бременоста е откриен, повеќето од тромб во левата феморална вена, но некои форма во вените на карлицата или, во болести на срцето, десното срце кариес. Во повеќето случаи, ЈП повеќе емболија, а поголемиот дел од нив продира во долниот лобус на белите дробови. Мали згрутчување на крвта се со поголема веројатност да се постигне периферните гранки на белодробната артерија, каде што тие ги заглави артерии, предизвикувајќи срцев удар и subsegmentary хемоптиза, или болка, типични за плевритис, ако тоа започнува воспалителна реакција.
Големи грутки да се населат во поделба на главната пулмонална артерија, предизвикувајќи моментална смрт или кардиоген шок, кога тие го блокираа половина или две третини од областа на белодробните артерии напречниот пресек. На ненадејна оклузија на најмалку една третина од пулмонална артерија или нејзините филијали централниот канал или множество на мали гранки води кон неуспех преоптоварен десната комора. Ова е проследено со акутен или субакутен конгестивна инсуфициенција со ниска емисија или необјаснета синкопа. Спонтаното закрепнување на хемодинамска модификации може да се случи поради емболија или да се движат напред со reembolizatsiey лежи под гранките на белодробните артерии каде што нивните пресекот поголема од активни природни и лизинитеи. Помалку опасни емболија со подобро толерирани одговор одеднаш се јавува преоптоварување предизвикува десно вентрикуларна дисфункција, која може да биде латентна, иако дилатација и паѓање на ударниот волумен и крвниот притисок. Ако му дозвола прв емболија се следи од страна на другите, за ублажување на десната комора може да стане доволни за да се одржи животот.
Ендогени лиза на белодробна емболија нормално брзо направено од страна на нивните распаѓање, и компресија и reembolizatsii пониски гранки на белодробната артерија, и речиси целосна резолуција се јавува во рок од 2 недели од започнувањето на терапија со антикоагуланси. Егзогени лизин забрза овој процес во почетокот на опасен период. Во фатални случаи често се неколку генерации на емболија, дури и кај пациенти со една епизода на емболија. Понекогаш повеќе емболија, која постои долго време и не е дозволено да предизвикаат хронична пулмонална хипертензија, иако тоа е невообичаено LH.

Патолошка физиологија на белодробна емболија
Белодробна емболија предизвикува зголемување на физиолошки мртов простор и последователните hyperpnoea но вагално индуцирана отежнато дишење доведува до хипервентилација и РСО пад₂ во артериската крв. Вентилација и перфузија може да се случи како резултат на интрапулмонален шант, низок срцев минутен волумен или празнење на крв низ отворен форамен овале, како и поради локалните недостаток на сурфактант, која за неколку дена е фокусна ателектаза embolized белите дробови сегменти. Хипоксемија може да се случи како резултат на која било од овие причини, но тоа не е постојана, а е пронајден една четвртина од пациентите со потврдена пулмонална емболија нормално РСО₂.
Неподготвени ѕидови десната комора се проширува и систолниот притисок во нив ретко надминуваат 50 или 60 mm Hg. v., додека висок дијастолен притисок доведува до испакнати на интервентрикуларниот септум во левата комора. Ова може да се намали за полнење на левата комора (вентрикуларна меѓузависност), а со тоа и на товар на десната комора течноста може да предизвика штета. Низок крвен притисок, тахикардија скратена дијастола и висок дијастолен притисок во коморите, а понекогаш и во врска хипоксемија намалена испорака на кислород на миокардот на коронарните артерии и ќе предизвика да исхемија. Ова не само што ја влошува десно вентрикуларна инсуфициенција, но може да влијае на левата комора, предизвикувајќи фокусна миокарден zadnebazalny. Во клиничкиот контекст на голем белодробна емболија и зголемена срцева биомаркери, вклучувајќи тропонин, не укажуваат на истовремена коронарна артериска болест.

Спречување на белодробна емболија

Дијагноза на венска тромбоза
Тоа е многу важно комплетна медицинска историја, од присуството на тромбоза во минатото во повеќето пациенти или нејзиното семејство, укажува на потребата за целосна проверка на системот за коагулација и превентивни мерки. Ова мора да се направи пред да се започне терапија со антикоагуланси. Физички методи на превенција вклучуваат позиција (во подоцнежните фази од бременоста, треба да спијат на ваша страна, а не на задната страна), и носи компресија чорапи. Пациенти со висок ризик треба да биде доделен хепарин со ниска молекуларна тежина.
Спречување на ЈП зависи превенција, брза дијагностика и ефективен третман на венска тромбоза. Точната цел дијагноза е важно поради ризикот од фатална пулмонална емболија, длабока венска тромбоза ако не се лекува, а исто така се должи на фактот дека долготрајна антикоагулантна терапија за време на бременоста е опасен и за мајката и фетусот, како и за утврдување на дијагноза вклучува превенција во текот на идните бремености. Точна дијагноза е од витално значење.

Можни длабока венска тромбоза (ДВТ)

Мора да се запамети дека:
- половина од пациентите со ЈП немаат никакви симптоми на ДВТ
- половина од пациентите со ненадејно се појавил оток потколениците не ДВТ

анкета:

• Д-димери: ветувачки метод бара повеќе податоци

- венска ултрасонографија во реално време: прифатлива, лесно, не се инвазивни
- Компресија доплер ултрасонографија: Не е потребно искуство, не се инвазивни
- венографија: инвазивни, зрачење се користи, болни, може да предизвика ДВТ

Клиничката веројатност оценува од страна на историјата и клинички преглед. Тромбоза се јавува најчесто во левата феморална вена и вените на нозете во пренаталниот период. Неопходно е да се направи разлика бенигни придружни бременоста едем, кој обично напредува бавно, безболно и билатерално, иако тие понекогаш може да биде болно и еднострано, во отсуство на тромбоза.

Видео: не-thrombogenic белодробна емболија

Иако тромбоемболизам често го пропушти, се сомневаат дека е многу често голем број на заклучоци за висока веројатност за белодробна емболија по вентилација-перфорации-Сион прегледот, бремената жена сомнителни за белодробна емболија е многу мал. Ниска клиничка веројатност на ЈП, негативни резултати dopgglerovskogo скенирање на долните екстремитети или скенирање вентилација-перфузија елиминира антикоагулантна терапија во текот на бременоста, но потребата за повеќе едноставни начини за елиминирање на тромбоемболизам. Ветувајќи чини дека за да се утврди на ниво на Д-димери, како и во случај на негативен исход други тестови не се потребни, но тоа бара повеќе податоци.