Оштетување на плеврата со траума на градниот

Проблемот градите повреда беше и останува во фокусот на науката и практиката на операција. Неколку аспекти ја релевантни. Прво, насекаде се поголем број на жртви на повреди, меѓу нив - процентот со оштетување на градите. Второ, зголемување на процентот на жртвите во болница со проблеми од двете.

Тоа е во оваа група формирана контингенти на пациенти со доцните компликации, како што се гноен плеврален заболувања сметка за 29,5%.

Покрај тоа, постои значителен број за група на пациенти со релативно поволна текот на траума (мали и средни gemopnevmotoraks), но бара оптимизација на хируршки тактики, од гледна точка на здравјето и економски последици.

Денес е разбирање на анатомијата и физиологијата на плеврата овозможува лекување на акумулација вашиот на воздух во плевралната празнина и крвта не само како главни синдроми повреди на градите, но, исто така, да ги третираат како главните карактеристики на најштетните на плеврата.

На плевра е серозни мембрана која ја покрива градната празнина, медијастинумот, белите дробови и дијафрагмата, на која се додава на областа на корен, повторување на сите продлабочување жлебови и пукнатини. На тој начин формираат два затворени без комуникација помеѓу отворот во облик на вдлабнатина во која мала количина на течност.

Сам по себе, празнина е "микроскопски" течност слој - капилари. Нејзината цел не е недвосмислена интерпретација, пак, веруваат дека ја надополнува спојката механизам помеѓу париеталниот и висцералната плевра, обезбедување на бесплатни "се лизга" во однос на површината на белите дробови ѕидот на градниот кош.

Информации за износот на течност во плевралниот простор контроверзна (генерално се смета дека тоа не е повеќе од 1-2 мл), хемискиот состав е во близина на течност во ткивата. Нејзината конзистентност квантитативно одржува константна од страна на филтрација во луменот и евакуација на плевралната празнина (ресорпција), активноста на ресорпција може да надмине филтрирање активност 20 пати.

Тоа е логично да укажуваат на тоа дека во нормални услови за рециклирање е главниот механизам кој обезбедува природна заштита од инфекција на плеврата (по аналогија со други формации шупливи тело).

Плевралната течност е формирана во апикалната региони на париеталната плевра, и неговата евакуација се случува преку лимфните пори (решетки) лоцирани главно во медијастиналните и неговите дијафрагмална зони. механизам за филтрирање опишани Старлинг, под услов на доволно високо хидрауличен притисок во капиларите на плеврата париеталниот поврзани со системски циркулаторниот систем, и присуството на под-атмосферскиот притисок во самата плевралната празнина.

Во однос на механизми за спроведување на плеврална дренажа функција, таа гарантира производство на subatmospheric притисок веќе во рамките на лимфниот систем на плеврата, преку активноста на торакалниот лимфен канал мазни мускули и плеврален ткиво притисок во градниот кош за време на респираторниот циклус (Chuchalin АГ, 1999) .

Друга карактеристика на плевралната празнина се наоѓа во своето учество за реализација на биофизички механизми за дишење, и, пред сè, механичка вентилација. Се разбира, овој механизам е предвидено не само плеврата: дишните патишта, работата на респираторните мускули, ѕидот на градниот кош кадрирање.

Последниот фактор се остварува, во зависност од стегање на плевралната празнина, недостатокот на акумулација на течност, згрутчување на крвта, raspravlyaemosti синусите и дијафрагмата мобилност, која во траума најмногу страдаат во акутната период, а во текот на доцните компликации, па дури и на долг рок. Сè повеќе и повеќе е важно да се предвиди таков исход и да се спречи соодветни техники на лекување.

Тоа одамна е формулиран главните компоненти на траума на градниот: хемоторакс, пневмоторакс, поткожен емфизем и медијастинални емфизем. Меѓутоа, искуството торакоскопска студии покажаа дека речиси 6% од жртвите на градите затворена траума откри субплевралните хематом бара празнење и субплевралните крварење се случи секој пат кога скршени ребра.

Како резултат на тоа, поголемиот дел од жртвите на повреди на градниот кош, особено затворени, само што страдаат начинот на течност евакуација на плевралната празнина, што со право укажува IA Sharipov (2003). Прашања дијагноза на плеврален штета како да се реши, но редоследот на нивната примена, како и различни тераписки мерки, продолжува да биде предмет на истражување.

Главниот проблем со кој се соочува хирург со траума на градниот, - сеопфатна проценка на сите компоненти (оштетување на меките ткива на ѕидот на градниот кош, на ребрата, оштетување на дијафрагмата, белите дробови, медијастинална), откривање на опасни по живот повреди и услови, планирање и организација на корективни мерки, водејќи опции сметка за време на секоја од идентификуваните штета.

Изолација на вкупната тежина на плевралниот лезии е сосема навремени и релевантни, од една страна, поради зголемување на процентот на овие лезии (врз основа на торакалниот оддел на Перм регионална клиничка болница во болница во текот на годините 70-83% од пациентите имале хемодинамска, пневматски или gemopnevmotoraks ), а од друга - различни пристапи кон избор на дијагностика и третман тактика на "динамична" мониторинг на итна торакотомија.

Индикации за итни случаи торакотомија одамна утврдени и не се ревидирани за речиси 25 години. Тие се:

1. hemostatic индикации: 1) прогресивна интраплеврален крварење (високи или хемоторакс зголемувањето на позитивен примерок Ruvilua-Грегоар) - 2) развој vnutriperikardialnoe од крварење со срцева тампонада-3) крварење на медијастинумот со компресија на ткивото на дишните патишта, поместување и компресија на главните крвни садови.

2. aerostatic сведоштво се јавуваат кога неуспешен транспорт пнеумоторакс или пневмоторакс непречено обновување, и покрај канализација и постојан интраплеврален аспирација. Во итната потреба да се работи за пациенти со тензија пневмоторакс, придружено со промена на медијастинумот, растот и развојот на емфизем последните ekstraperikardialnoy срцева тампонада.

3. Дополнителни индикации: 1) оштетување diafragmy- 2) прогресивна држава влошување на жртвата, и покрај употребата на комплексни конзервативни мерки.

А заеднички критериум за утврдување на избор во полза на итна операција, сериозноста на штетата е формирање на опасни по живот болести или неуспехот на активно се обидува да се справи со нив.

Во однос на тактиката во мали и средни hemo-пневмоторакс и нема такво единство на ставови. Тоа е овој дел и да бара подетална дискусија. Главните клинички манифестации на плевралните лезии и е потребно за да се оправда информации политика третман може да биде претставен со следнава шема.

Клиничките знаци и лезии на прашања плеврата, одговорите на кој ќе им помогне да се формулира стратегија за третман:

• хемоторакс:
- вредност;
- извори на крварење;
- присуство на згрутчување на крвта;
- можното трансформација и акумулација на згрутчување на крвта.

• Пневмоторакс:
- степенот на колапс на белите дробови;
- извор на воздух во плевралната празнина;
- изгледите за запечатување на плевра.

Вредноста на долг хемоторакс дефинираме терминот: мали, средни, големи (Купријанов, PA, 1958). Тоа може да се оценува од страна на стандарден директен преглед на градите со Х-зраци. Тешкотии понекогаш се јавуваат во погодените имаат посебни атхезии и адхезија на ѕидот на градниот кош на светлината поради претходно-сноси болести или повреди.

Со цел да се идентификуваат точната локација на сите групи во овие пациенти, понекогаш мора да прибегне кон компјутерска томографија. Алтернатива може да биде ултразвукови echolocation на крвните концентрации, кои мора да се изврши пред и по евакуацијата на крв од страна на секој метод. Сепак, оваа техника е неинформативни кај пациенти со поткожен емфизем.

Проценка на можноста за начинот на Х-зраци за да се идентификуваат мали хемоторакс, а особено во одредувањето на тоа дали "завиткан хемоторакс" тие информации треба да бидат вклучени. На материјали клиника за последните 5 години, откриено е дека секој од втората жртва хоспитализирана пневмоторакс време торакоскопија откриени за време на хоспитализација хемоторакс во волумен од 150-170 мл, додека 6,6% од пациентите откри купчиња кои не се утврдени со други методи.

Овие соодноси речиси не се менува, без разлика кога хоспитализација, врши: на првиот ден по повредата, или по 2-4 дена 4-10.

Во однос на проблемот на утврдување на изворот на крварење, потоа така да на мекото ткиво на ѕидот на градниот кош и меѓуребрените садови на светлина кога тие се оштетени, сунѓерести ребро коски во оние случаи каде зона фрактура кога слободното плевралната празнина оштетени плеврата. Клинички и радиолошки техники укажуваат на крварење интензитет најголемиот хемоторакс и поминатото време од повредата.

Кога исцедена плевралната празнина и продолжи крварење обично се врши на час регистрација канализацијата тече крв. Во овој случај, интензитет крварење 250 ml / час е индикација за премин на повеќе активни дијагностички и терапевтски методи. Кога помалку интензивна загуба на крв продолжува набљудување, иако ова може да се должи на "блокада" дренажа дупки згрутчување на крвта.

Односот на т.н. завиткан хемоторакс во последниве години, исто така, се менува. Постоеле порано идејата за можноста за спонтан или под влијание на фибринолитичките агенси целосна "отцепување" од гроздови не помина практики верификација.

Не случајно, во материјалите на меѓународната конференција на тема "Нови технологии во воената област хирургија и операција на мир повреди" (Санкт-Петербург, 2006) меѓу 26 изданија на градите траума само 2 покажува искуството на стрептокиназа за "отцепување" од згрутчување на крвта во плевралната празнина.

Во посебна студија спроведена во нашата клиника AV вработен Kasatova во почетокот на 90-тите години, беше откриено дека згрутчување на крвта многу рано (3-5 дена) се инфицирани со и аеробни и анаеробни флора.

Покрај тоа, по само 10 дена по повредата, постојат знаци на изречените продуктивно воспаление на плеврата, спречување прошири на белите дробови и по отстранувањето на тромб, а се утврди потребата за decortication на белите дробови.

Пневмоторакс и хемоторакс како, можат да бидат мали, средни, големи (на Kupriyanova PA). Зачестеноста на појавата на секоја од нив е 20-25%, 33- 35% и 35-40%, соодветно (SHaripov IA, 2003).

Ограничени воздух акумулации во местото одредено за компресија на белите дробови (апикален, париеталниот, базалните interlobar). Како што јавува изолиран плеврален пневмоторакс во 10-15% од жртвите. Почесто, нашите податоци покажуваат дека 60% од хоспитализираните се случува истовремено акумулација во плевралната празнина на воздухот и крвта.

Изворот на акумулација на воздухот Тоа може да биде рана ѕидот на градниот кош, оштетување на ткивото на белите дробови или големи бронхиите, хранопроводот јаз. Понекогаш воздух вентил е формирана од страна на механизам во плеврата која може да се создаде и поради ткивото на ѕидот на градниот кош (надворешниот вентил), влакна и медијастинална плевра, или белите дробови ткиво себе (внатрешниот вентил).

Присуството на механизмот на вентилот може да доведе до формирање на тензија пневмоторакс чија фреквенција достигнува 15-20%, главно кај пациенти со тешка истовремена повреда.

Кога еден кластер на воздух во плевралната празнина и планирање на корективни мерки секогаш кога има 2 прашања: каде извор на довод на воздух и какви се изгледите за печат? Традиционално, одговорот на овие прашања е добиен од страна на оценување на ефикасноста на комплексот на терапевтски мерки се состои од испуштањето на водата во плевралната празнина и воспоставување на систем на активни аспирација.

Кога ова се подразбира дека светлината има висок капацитет за регенерација. Тоа е точно, особено меѓу младите луѓе и децата, во отсуство на вентилација нарушувања, обединува терминот "опструктивен синдром."

Во вториот случај, на "здив", преку раната прават лесно "поедноставен" од преку природен дишните патишта и на времето на реализација на стегање на белодробното ткиво продолжен. Во ова брзо растечки опасност од инфекција на плевралната празнина.

Кумулативните ефекти на функционален и анатомски лезии на плеврата предизвикани од траума на градниот може да се сведе на неколку прашања:

а) течни кружење на прекршување во плевралната празнина поради субплевралните хеморагии, хематоми, акумулација на крв во него и продолжување на згрутчување или крварење;

б) прекршување херметички плеврален шуплина;

а) се намали во плевралната празнина на организацијата на фибрин преклопување или згрутчување на крвта во синусите, а кои истовремено го ограничува турнеја diafragmy-

г) повреда отвор интегритет на абдоминалната празнина со поместување на плеврален.

Модерни дијагностички можности овозможуваат сигурност да се открие секоја од овие нарушувања. За жал, тие не се развиваат во исто време, и во самата изјава, на пример, ограничување на мобилноста на дијафрагмата, само неколку недели по повредата, ништо не може да се промени.

Меѓутоа, искуството да се утврди пристапи кон избор на комплекс на дијагностички мерки во траума на градниот кош, од раниот период.

Основа за дијагноза на плевралните болести по конвенционалните клиничко испитување е под влијание X-зраци инспекција, вклучува директно и странични кош, флуороскопија понекогаш се дополнети од страна на последователните радиографија на белите дробови или на ефикасноста во lateroposition пациентот.

Сето ова е можно да се изврши релативно не-тешки повреди, кои, сепак, меѓу хоспитализирани се движи 70-83%. Како резултат на ова комплексно истражување не може да се утврди присуство на пневмоторакс открие знаци на напнатост пневмоторакс во 100% од случаите. Хемоторакс сигурно откриен кога количината на крв не е помалку од 150-250 ml.

Се утврди присуството на згрутчување на крвта со Х-зраци може да биде, но, како што излезе, не повеќе од 52% од пациентите со оваа компликација (AV Kasatov, 1993). Во овој случај, по само 4-5 дена по повредата се појави радиолошки знаци, кои, заедно со треска и промени во крвните тестови понекогаш погрешно се смета како деструктивен лобарна пневмонија.

Рендгенски преглед може веродостојно да се процени присуство и природата на работ рамка на лезијата, осомничен за формирање на хематом на ѕидот на градниот кош или субплевралните хематом. Користење на КТ овозможува попрецизна проценка на плевралниот лезии.

И покрај високата содржина на информации, леснотија на користење ултразвучни echolocation, се повеќе се користи во клиничката пракса, тоа се уште не е достапна во општата практика на итна операција. Оваа техника е од суштинско значење за идентификување на акумулација локалните исцртани течност во плевралниот простор, но природата и степенот на плевралните промени трауматски компликации и останува непозната.

Така, на клиничкото испитување со помош на ray слики не одговори на главното прашање: што е извор на крварење ако крварењето е запрена ако згрутчување на крвта се, што се промените во париеталниот и висцералната плевра и дијафрагмата.

Кога пневмоторакс ние може да се утврди фактот на своето постоење само. Понекогаш крајот на хоспитализација во специјализирана болница за серија фотографии, може да се забележи тенденција постепено да се прошири на светлината или, обратно, отсуството на таков тренд, и покрај повторените пробивајте или дури и приспособена плеврална дренажа систем.

Меѓу инвазивни методи за дијагностицирање иако таа останува пункција на плеврата, но има една цел: да се утврди природата на содржината на плевралната празнина во ситуации кои, до неодамна се нарекува "хидроторакс" (акумулација на течност во плевралната празнина). Во акутната фаза, во однос на траума на градниот кош, оваа манипулација помага да се идентификуваат: крварењето продолжува или не?

Ако крвта добиени од страна на пункција формира тромб, крварење продолжува (Revilua Грегоар-тест). Во услови каде што нема други технички можности, а денес треба да се користи овој метод, но со сигурност да се суди на природата на повредата на париеталниот и висцералната плевра врз основа на резултатите од пункција тоа не е можно.

Излезот е одлучено во корист на VATS интервенции во последниве години. Предности на торакоскопијата во итни торакална хирургија брилијантно излагаше со докази во монографијата OM Avilova, ВФ Getman, AV Макарова, објавени во печатените пред 20 години. Во изминатите години го потврдија сите позиции на авторите во однос на индикациите и ефикасноста на техники.

Денес е ендоскопска хирургија има многу пософистицирани системи и алатки кои им овозможуваат на почетокот по повредата за да се добие објективна сигурен дијагностички информации. Прво на сите, тоа се однесува на природата на штетата висцералната и париеталната плевра, содржината на својата празнина, крварење извори и стабилноста на хемостаза, "интегритет" на светлината и природата на неговите повреди, што доведе до акумулација на воздух во плеврата.

Тоа е причината зошто во клиничката пракса воведе концептот на "итна торакоскопија." Овој концепт вклучува спроведување на интервенција веднаш по хоспитализација, првичните физички преглед и наодите на плевралните промени во градите траума.

Слично хранат со спонтан пневмоторакс и плеврален излив. Торакоскопијата како дијагностичка операција беше искористена пред, но движењето на сцената во првиот ешалон на дијагностички и терапевтски интервенции намена.

Вршење на торакоскопијата соодветно врши во умерени или задоволителна состојба на пациентот. Кога сериозна состојба претрпе, предизвика масовни интраплеврален крварење прикажан итна торакотомија.

Во последниве години, ние се прошири на индикациите за торакоскопија во ограничени, мали и средни hemo- и пневмоторакс, на тој начин подобрување на точноста на откривање на плевралните компликации од повреди во градите за речиси 34%, како и да се утврди точната природа на интраторакални лезии во 96% од жртвите.

Компаративна анализа на историјата со користење на конвенционални методи на лекување и дијагностицирање tarokoskopicheskoy покажа дека првиот карактер група интраторакални штета по првичниот преглед (без торакоскопија) остана нејасно во 82% од болница.

Особено итна торакоскопија со градите траума. Физички преглед gocpitalizirovannyh до Секторот за Торакална овозможува да ги врши сите хируршки процедури, вклучувајќи торакоскопија. Изборот на анестезија се утврдува од страна на општата состојба на пациентот и наводните повреди на интраторакални органи.

Видео: Општи услови"GUY пиеше 24 банки RED BULL"

Најдобрите услови за инспекција на сите делови на плевралната празнина и вршење торакоскопска манипулација во нејзините различни сектори (шиење рани на белите дробови празнење субплевралните хематом, париеталниот размавта плевректомија, широко плеуродезија трихлороцетна киселина, итн.) Создава анестезија за извршување на една вентилацијата на белите дробови.

Човек не може да се исклучи можноста за транзиција на торакотомија, потреба која се појави дури и на ниски и средни gemopnevmotorakse во 2,8% од случаите. Само во ретки случаи, торакоскопија, која понекогаш е потребно да се спроведе на долгорочни акумулирани ексудат откако доживеа благ повреди на градите, што може да се направи операција под локална анестезија.

Големината на пневмоторакс е неважно. Акумулирана до денес искуство и објавени материјали кои се однесуваат на подготовка и извршување на итни торакоскопија, укажуваат на тоа дека дури и не бараат инсуфлација на воздух во плевралната празнина, тој влегува во него самиот по воведувањето на троакар.

Одредени потешкотии во отсуство на пневмоторакс во местото на неговата администрација (хемоторакс, стуткани хемоторакс). Во овој случај, воведувањето во плевралната празнина на ракав троакар и претходи на пункција. Формирање на канал раната на плеврата врши со помош електрохируршка инструменти и инфилтрација во плевралната празнина се врши со прст.

На крајот на хоспитализација на пациенти со слични лезии во плеврата (по 10 дена), ставете можното воведување на инструменти треба да се обидат да се утврди echolocation, компјутеризирана томографија, што значи дека половина од нив ќе треба да се откажат од торакоскопија да торакотомија.

Карактер интраплеврален интервенција има свои карактеристики во продорен рани, и затворени траума на градниот. Клиниката до денес има искуство торакоскопска хирургија во повеќе од 1000 пациенти, поголемиот дел од кои работата се врши во првиот ден или веднаш по хоспитализација.

во раните фази на работата создава оптимални услови за спроведување на интраплевралниот манипулации бидејќи во овој период не се воспалителни промени во белите дробови и организацијата на згрутчување на крвта.

Објавен претходно материјал за 294 пациенти кои продира рани на градите укажуваат на тоа дека 154 од нив торакоскопијата е дизајниран да се запре крварење: коагулација повреда на белите дробови (28), коагулација на крвните садови на ѕидот на градниот кош (34), затворање на површинските оштетувања на белите дробови (27) , извршување крпеница плеуродезија на париеталните plevrektomii или 33% раствор на трихлороцетна киселина (13), отстранување на крв од плевралната празнина (52).

Двајца пациенти истовремено отвор формирана шиење рани. Речиси како заеднички (140) операција е завршена и одвод ревизија плевралната празнина режија. Со овој термин се подразбира воведување на одводнување thoracoscope под контрола колку што долниот дел на плевралната празнина на задниот аксиларна линија во таков начин што својата прва страна дупка не беше дополнително 0,5-1,0 см од плеврата.

Само во собата и предниот-горното сливно за евакуација на воздухот и го користат за перење тек, ако се појави потреба.

Торакоскопијата дозволено да се открие интраторакални, вклучувајќи Vneplevralnaya, лезии во 96% од ранетите. Потребата за торакотомија да се елиминираат овие лезии во нашата материјал беше 6,6%. Кај пациентите чиј третман се врши со конвенционални методи, торакотомија 23% погодени беше изведена.

Во затворена траума на градниот изолирани плевралниот лезии не се гледа. Сите од нив се комбинираат или се предизвикани од оштетување на париеталниот плеврата и на белите дробови на фрагменти од ребра, акумулација на крв под плеврата со формирање на субплевралните хематом, значително уништување на дијафрагмата со движењето на желудникот или на црниот дроб во плевралниот простор.

Релативната фреквенција на таквите манипулации што се отстранување на крв од плевралната празнина, лаважа и плеврална дренажа празнина, се чуваат на исто ниво (18,4% - 49,6%), како во пенетрирачки повреди. Други, како коагулација повреда на белите дробови, белите дробови плеуродезија зона, коагулација садови ѕидот на градниот кош, врши два пати помалку.

Речиси 6% од пациентите има потреба од отворање и празнење субплевралните модринки на ѕидот на градниот кош, а во 2,9% од случаите се индикации за декомпресија интензивна медијастинални емфизем. Во литературата постојат извештаи за запечатување повредите на белите дробови дефекти од страна на шиење механички цвест, преку плочи Тахо Combes, ласерска коагулација и други.

Така, основните компоненти на плевралните лезии повреди во градите, како што се крварење и акумулација на крв во него, акумулација на воздух во случај на оштетување на белите дробови, оштетување на дијафрагмата, мора и може да се инсталира во наредните денови по хоспитализација. Се користи за оваа рендгенски преглед и пункција на плеврата не може да обезбеди сеопфатни информации.

Од особен интерес и активност потребно во присуство на основано сомнение засири хемоторакс, бидејќи можноста за евакуација на тромби со минимално инвазивни интервенции брзо се намалува и 10 дена речиси исчезнува. Паралелно се зголемува ризикот од развој на fibrothorax или емпием, што ќе бара значително повеќе напор.

Како и за обновување на светлината протекување, таму е исто така забележани одредени регуларноста. Тоа е забележано дека повредата на здрави млади луѓе, па дури и значително оштетување на белите дробови со воспоставен воздух евакуација на плевралната празнина брзо се запечатени. Во клиниката што е лесно да се контролира од страна на едноставен дефект "дува" на одводни канали кога дишење (1) Разговор (2), кашлица (3).

Ако првиот говорник, вели дена 1-3, т.е. таму е секоја причина да се очекува комплетен печат во наредните денови. Латентност на некое ниво или "динамика обратно", се показател за привремено оклузија на погодените бронхиите страна, бидејќи континуирано истекување на плеврален емпиема, исто така, создава опасност.

Меѓу терапевтски постапки со торакоскопија многу хирурзи посочи дека "тоалет", а во режија дренажа на плевралната празнина. Значењето на оваа постапка произлегува од сфаќањето на retsipkulyatsii течност во плеврата. Пораз париеталната плевра поради субплевралните хематоми, хеморагии во меѓуребрените простори на ткивата на ѕидот на градниот кош и дијафрагма лезии драматично крши емфизема медијастинални течност ресорпција систем од плевралната празнина.

Тоа е причината зошто на процесот на евакуација на течност во акутна период по повреда треба да се моделира како што покажува искуството, износот на течност тече дренажа и нема да биде помала од 100 милилитри на ден.

Искуството покажа дека употребата на санација техники торакоскопска плеврален оштетување за време на траума намалува времетраењето на сцената болничко лекување за речиси 30%. Така, активно тактики за да се идентификуваат и третираат лезии на плеврата со траума на градниот користење на минимално инвазивни endosurgical технологија станува стандард на нега.

VA Черкасов