Општи принципи на хируршки третман за рани и повреди на абдоменот

Главниот метод на третман на рани и продорен затворени абдоминална повреди со оштетување на внатрешните органи за време на војната е да се изврши операција - лапаротомија. Во однос прострелни рани во пределот на стомакот операција наречена Примарната хируршки третман на рани во стомакот, и лапаротомија Тоа е само дополнителен пристап за да се овозможи секвенцијални извршување на хируршки интервенции за оштетените органи и ткива, заедно канал на раната. Во операција на мир повреди во многу случаи тоа е можно да се користи за медицински videolaparoskopiyu. Техничките можности на овој метод брзо напредува, односно, и да се прошири индикации за неговата употреба. Сепак, во борба употреба videolaparoskopii е можно само во фаза на обезбедување на специјализирани помогне.

предоперативна подготовка Тоа зависи од општата состојба на повредените и природата на повредите. да се спроведе инфузија-трансфузија терапија бара централна венска катетеризација. Претставува основа за својата интравенска инфузија на кристалоиди и колоидна решенија, назначена со тоа, пред операцијата се воведе широк спектар на антибиотици. Времетраење предоперативна инфузиона терапија не треба да надминува 1,5-2 часа, а продолжи со интензивна внатрешна крварење анти шок терапија треба да се администрира истовремено со работа.

Лапаротомија изведува под општа анестезија со ендотрахеална мускулни релаксанти. абдоминална инцизија треба да обезбеди можности за детален преглед на сите делови на абдоменот. Стандардот и најзгодно е пристап средната линија, како што им овозможува не само да се изврши целосна ревизија на абдоминалната шуплина и ретроперитонеалниот простор, но, исто така, да ги спроведе сите фази на хируршка интервенција во целост. Доколку е потребно, инцизија може да се продолжи проксимално, дистално или попречно правци. Паднати преку бравата на раната на поголема оментум или дебелото црево јамки измиен со антисептичен раствор. Непроменети намали стомакот во абдоминалната празнина, ако е потребно за оваа проширување на рани во абдоминалниот ѕид. Со цел да се спречи истекување на цревната содржина на ѕидот на дебелото црево цревни рани се затворени еластични zhomami со следните шиење. Променет печат дел на нафта да се ресецира.

По отворањето на абдоминална хирургија се врши на следниов редослед: 1) идентификување на изворот на крварење со времето или завршна ostanovkoy- 2) систематски ревизија на абдоминална polosti- 3) интервенција оштетена organah- 4) интубација тенко и дебело црево (за индикации) - 5) четкање, одвод на абдоминалната празнина и ретроперитонеална простор-6) stenki- абдоминална затворање рана 7) хируршки обработка на влезни и излезни рани.

Главниот принцип на операција за абдоминална повреди со оштетување на абдоминалната шуплина и ретроперитонеална простор е повеќе запре крварењето. Најчестите извори на крварење се оштети црниот дроб, слезината мезентерична и други крвни садови, бубрезите, панкреасот. Ако значителен износ на крвта откриени, неговото отстранување во перитонеалната празнина со помош на електрични пумпи во стерилен сад, а потоа запирање на крварење се врши и по утврдување на сите интра-абдоминална лезии и проценка на тежината на одлуката за висината на операција повредени државата усвоен.

Потребата и можноста за имплементација реинфузија (Обратно враќање extravasated крв) утврдени од страна на природата на штета шупливи органи, вредност загуба на крв и износот на достапни акции на примероците од крв. Во случај на оштетување на шупливи органи, бубрег и уретер попозитивно трансфузија svezhestabilizirovannoy eritrotsitsoderzhaschih крв или неговите компоненти, но во отсуство на крв и голема загуба на крв може да биде автологната реинфузија антибиотици прикриени дури и во случај на рани на шупливи органи. Контраиндикација за реинфузија е масивна загадувањето пристигнаа во абдоминалната празнина на содржината на шупливи органи, хемолиза крв.

хемостаза на големи болки во садови (Абдоминална аорта и долната шуплива вена, илијачна садови, порталната вена, бубрежна васкуларна, слезина) бара посебни техники. По привремен компресија на аортата е направен изборот од хранопроводникот и васкуларни клип слој или турникет за стомачни одвоени. За ревизија на аортата и нејзините филијали, екстраперитонеална на левата половина на дебелото црево, левиот бубрег и уретер левата е вивисецирале париеталниот перитонеумот на надворешниот раб на опаѓачки и сигмоиден колон, а понекогаш слезината. Овие тела се излупени исклучи во медицинската насока. Пристап до долната шуплива вена екстраперитонеална otdetam десната половина на дебелото црево, десниот бубрег и уретер право е направено од страна разгледуваа париеталниот перитонеумот по десната страна канал. тогаш разлиствам слепи, растејќи и мобилизирање на хепаталната флексура на дебелото црево, и е произведен и mobilizaiiya дуоденумот од Kocher, ако е потребно.

По изложувањето на бродови и да престане времето на крварење (crossclamping повеќе, тесни тампонада, turnstiles и наметнување на васкуларна стеги) има васкуларна раб (страна или кружни), И со голем дефект - autovenous пластика. Во отсуство на можноста за враќање на интегритетот на големите крвни садови врши својата лигатура. На сложени хируршки ситуации (развој на терминална состојба во ранети, значајни технички тешкотии) е дозволено лигатура на долната шуплива вена во инфраренална дел (под сливот на бубрежните вени), горната мезентерична артерија следните празнење на цревата првата филијала, како и еден од трите главни извори на порталната вена (горниот или долниот мезентерична, спленична вена).

Прострелни рани на абдоминалната празнина подлежат на хируршки третман, што е задолжително и важна фаза од операцијата. Хируршки третман на parenchymatous органи опфаќа отстранување на страно тело, нанос, згрутчување на крвта, ексцизија некротични ткива. Да се ​​запре крварењето рани и шиење паренхимните органи користат убод со игла конците на resorbable материјал (polysorb, vicryl, струна).

Работ прострелни дефекти на шупливи органи (желудникот, цревата) економски ексцизирани и 0,5 см од работ на раната. Означување на опстанокот на шупливо тело ѕид е посебна крварење од раната рабовите. Неуспехот да се стори тоа придружено со висока стапка на неуспех конци. Сите хематом, шупливи ѕид тела предмет на задолжителна ревизија за да се избегне навлегува во луменот на штета. Шиење на шупливи органи и формирање на анастомози врши со DIP зглобовите. Во првиот ред се применува низ сите слоеви користење апсорбирачки конци, вториот - серозни-мускулни од не-апсорбирачки материјал (prolene, полипропилен, најлон, полиестер).

зафатнина дебридман црниот дроб Тоа зависи од степенот на оштетување. Методот може значително да се намали интензитет крварење од повреда на црниот дроб е привремено (20 мин) стегање hepatoduodenal лигамент или турникет васкуларна клип. Површински дисконтинуитети на црниот дроб се шијат Во форма на U resorbable конци на материјал со црниот дроб приклучување влакно рана на матични поголема оментум (Сл. 1). на длабоко оштетување на органите се прави атипични ресекција. Во овој случај, се бара дренажа на билијарниот тракт (cholecystostomy). Дробење повреди на уделот, како и повеќе скршеници на двете лобуси бара лобектомија ресекција или црниот дроб. Во критични ситуации, целта на хемостаза применуваат тесни тампонада или gepatopeksiya - podshivanie црниот дроб на дијафрагмата (ако изворот на крварење се повеќе паузи во своите дијафрагмална површина).

Со мала повреда жолчното кесе по дебридман врши дефект и шиење се врши cholecystostomy. Со долгогодишно лезии покажува холецистектомија, и оштетување на црниот дроб со истовремена потреба дренажа choledoch трупецот преку цистична канал.

штета слезината, обично е индикација за отстранување на органи. Се обидува да го зачувате во изведена третман може да доведе до појава на крварење.

Крварење од мали површни рани панкреасот diathermocoagulation запира или крои. Во такви случаи, тоа е доволно за да се исцеди на празнина omental цевка која се протега по должината на долниот раб на жлезда од главата до опашката и е излез ретроперитонеална под спленичната флексура на дебелото црево од лево страна на стомакот ѕид (за цевки користи мал засек на перитонеум на преодни пати во спленичната флексура на дебелото црево) .

Позначителна штета жлезда или неможноста да се запре крварење од раните панкреасот извршена тампонада рани и marsupializatsiya - шиење zhelulochno-дебелото црево жици на рабовите на хируршка рана. Marsupializatsiya врши за да се овозможи последователни ревизии omental време преливи и постепено отстранување на фокуси на некроза, неизбежно што резултира со рани на панкреасот.

Кога заврши дисконтинуитети дистално горната мезентерична садови на панкреасот премин обично се препорачува ресекција оштетениот дел од телото или опашка жлезда. Сепак, таарезервирана волумен работа, особено со повреди на други органи на стомакот, во комбинација природата на повредите во голема загуба на крв често доведува до смрт. Алтернатива е да се шевове крварење садови, ако е можно - и дисталниот проксимална сите оштетени Wirsung тек со соодветна дренажа на omental и marsupializatsiey. И покрај неизбежноста на пост-трауматски панкреатитис, некроза иekvestrirovaniya На панкреасот делови за формирање панкреасот фистули, третман резултати се поповолни. Кога операции за повреди и повреди панкреасот секогаш изврши инфилтрација parapancreatic влакна 0,25% раствор новокаина со antifermental лекови (contrycal, gordoks, trasilol) и целосна интервенција nasogastrointestinal интубација и истовар cholecystostomy.

површни рани бубрезите, не-пенетрирачки во бубрежната карлица, се шијат со апсорбирачки шиење. Во подлабоките рани, особено со оштетен бубрег портата бубрежна васкуларна повреди - емисии нефректомија. Пред нејзиното спроведување, бидете сигурни дека имате втор бубрег. Кога рана бубрезите пол во отсуство на сериозна штета на други органи, стабилна состојбата на повредените и со доволно искуство на хирургот може извршување зачувување на хирургија (ресекција или пол клин ресекција), или да се дополнува nefropielo- pielostomiey.

Во случај на оштетување уретер шиење врши или страна (1/3 круг) дефект или оштетени рабови ресекција и анастомоза на уретрална катетер (стент). Со голема штета, и неможноста да се опорави интегритет уретер се врши, или отстранување на централната крај на уретер на абдоминалниот ѕид, или истовар nefropielo- или pielostomiya или нефректомија е изведена.

рани стомакот Тоа треба да биде умерено исечените дефект ѕид да се земе во напречна насока. Операцијата заврши задолжително одводнување стомакот сонда за целта на декомпресија за 3-5 дена. Во ретки случаи, голема штета на телото се врши на неговите рабови (атипична) ресекција.

Рани на предниот ѕид дуоденумот шијат во попречен правец. Да се ​​елиминира штетата на ретроперитонеална мобилизација на дебелото црево е направено од страна Kocher, за отворање на раната се шијат и ретроперитонеалниот простор и на дебелото црево цевки се исушена. На дебелото црево рани, контракција и деформација изразени во цревата од страна на нивните шиење, со избирање работа е надвор операција (Divertikulizatsii) од страна на шиење и peritonization излез на желудникот и го заобиколи шалче gastrojejunostomy (Сл. 2, 3).

Во случај на рани тенкото црево се применуваат за шиење рани или ресекција црево. Затворање по можност во присуство на еден или повеќе рани наоѓа на голема оддалеченост еден од друг, кога нивната големина е помала од полукруг црево. чир по рана ексцизија економски рабовите шијат во попречен правец DIL споеви (Сл. 4, 5). enterectomy индициран за дефекти поголема poluokruzhnosti- неговиот ѕид и дробење повреди со оштетен стомакот одржливост stenki- расцепат и наборите во кршење krovosnabzheniya- повеќе рани, наредени во ограничен простор. анастомоза по тенкото црево ресекција е дозволена без перитонитис и по ресекција на тенкото црево, каде што предизвика опасност за животот повредени со формирање на висок ризик од цревни фистула погоре анастомотично истекување зглобовите. Метод за очевидност (анастомоза крај до крај или една на друга страна) се одредува од страна на избор на хирург. Сепак, за хирурзите кои не се навистина практични искуство, по можност страна на страна анастомоза, кои ретко придружени со неуспехот на рабовите. Во однос на дифузни перитонитис во токсични или терминал фаза на анастомоза не е надредениот, и водечки и излезот крај на тенкото црево на стомачниот ѕид се прикажани во форма на фистули.

Најважниот елемент е операција на тенкото црево интубација. Индикациите за негова имплементација се:

- Повеќе повреди карактер на дебелото црево,

- голема штета на мезентериумот,

- значајни знаци на перитонитис.

Предност е дадена на nasogastrointestinal интубација, ако тоа се врши тоа е невозможно да се одржи на цревна сонда преку гастростома, tsekostomu, ентеритис.

шиење рани на дебелото црево дозволена само ако нејзините мали димензии (круг со трети црево), отсуството на масивни крварење, перитонитис, и тешко оштетување на други органи. Во други случаи отстранувањето се врши или оштетениот дел во форма на двојно побрза неприродна анусот или ресекција, а нејзиното формирање од водечките крајот на цревото еден побрза неприродна анусот (Сл. 6). Во вториот случај, крајот на празнење на цревата е исклучен од Хартман, или прикажани на абдоминалниот ѕид во форма на колонот фистула.

При рана слободен раб се отстранува интраперитонеално делови на дебелото црево (во случај на сомнеж на крајот на шиење или големи големина дефект рана - до половина од обемот на цревата) може да се изврши ekstraperitonizatsii црево дел со зашиени рана. опрема операција е во привремен изведените абдоминална инцизија на оштетени јамка дебелото црево кој е зашиен за aponeurosis. Кожна рана лабаво приклучување маст преливи. Во случај на успешна пост-оперативни вежби, во 8-10 дена, цревата јамка може да биде ангажиран во абдоминалната празнина, или едноставно направи шиење рани на кожата. Со развојот на несолвентност на цревата конци формирана колонот фистула.

Со долгогодишно рани на десната половина на дебелото црево врши едностран хемиколектомија: шалче тињаeotransverzoanastomoza Тоа е можно само доколку не постојат токсични или перитонитис во терминална фаза и стабилна хемодинамиката, во други ситуации операција завршува изведените илеостома и шиење (придушување) преостанатите оддел на дебелото црево.

Операција на дебелото црево го прекине декомпресија со воведување на преку ректумот на дебелото црево сондата (во рана левата половина на дебелото црево што се чуваат за споеви линија) или од страна на devulsii (Истегнување) анусот.

Мали рани интраперитонеална оддел ректумот шијат, потоа да сигмоиден колон се наметнува двојно побрза неприродна анусот. ресекција неразвивачки област и екскреција со долгогодишно рани на ректумот води крајот на цревото на абдоминалниот ѕид во форма на еден побрза неприродна анусот. На wicking крајот цврсто шијат (Хартман работа). Кога надредениот рана екстраперитонеална ректумот двојно побрза неприродна анусот црево, дебелото црево сигмоиден, а потоа пренасочување на дел од ректумот се мие со антисептичен раствор, перинеална Пристап е отворена ishiorektalnoe простор. Шијат рана дупка, сфинктер во цревниот ѕид е обновена, а adrectal простор е исушена.

Задолжителен елемент на операција за рани на стомакот е абдоминална лаважа празнина доволно количество на растворот (најмалку 6-8 литри).

Операција за освојување на крај со абдоминална повреда одводнување абдоминална крути ПВЦ цевки со дијаметар од 10-12 mm преку одделни процепи (pinholes) на ѕидот во стомакот. Еден од канализација е секогаш во собата во карличната област, другите се донесе до местото на оштетување. Индикации за напуштање тампони во стомакот со абдоминални повреди се крајно ограничени:

- неизвесност во врска со сигурноста на хемостаза (направени тесни тампонада)

- отстранување нецелосни орган, или неможноста да се елиминира изворот на перитонитис (тампони задржана заради одвојување на процесот од слободен абдоминалната празнина).

Во некои случаи, оставени во одводи на абдоминалната празнина служи не само да ги следи бројот и природата на исцедок од абдоминалната празнина, но, исто така, да се изврши постоперативна лаважа абдоминалната празнина. Неговото однесување покажува каде во интраоперативна санитарни не можел целосно да ја исперам крвта, жолчката или цревната содржина на абдоминалната празнина (на пример, ако шиење хируршката рана продолженото мало капиларна крварење), или кога хирургија врши против позадината на перитонитис. Во вториот случај, составот на течноста за лаважа вклучуваат антибиотици, антисептици, хепарин, antifermental лекови. Незначително лаважа изведуваат (обично 4-6 пати на ден) доволно количество течност (1000-1200 ml).

Оперативен рана на абдоминален ѕид по лапаротомија слоеви шијат цврсто. Ако лапаротомија беше изведена во услови на перитонитис изрази пареза на цревата, како и, ако се претпоставува дека се повтори ребаланс на абдоминалната празнина, шиење перитонеумот и табла не е направен само се преклопуваат на рабовите на кожата.

Кога многу тешка или терминал состојба повредени по прекинот на интраперитонеално крварење понатаму хируршки мерки се суспендирани и интензивна терапија се додека хемодинамска стабилизација (sistoticheskogo постигне нивото на крвниот притисок најмалку 90-100 mm Hg). Ако се постигне ова не успее, хируршки пристап се базира на принципот на кондензирана лапаротомија програмабилни Relaparotomii ( «Штета контрола»). Обемот на трансакции се намалува Време на вклучување (со вклучување) или последната станица крварење и запечати оштетени шупливи органи за да се спречи понатамошно продирање на содржината (хардвер или рачно еден ред жица), по што кожата се затвори со шевови (1 чекор). Рането сместени во одделението за интензивна нега, каде што се врши обновување крварење, вентилатор, корекција на ацидоза и coagulopathic нарушувања. Времетраењето на овој (2) фаза може да биде од неколку часа до 2 дена. По корекцијата на основните индикатори на хомеостазата врши повтори операцијата, која ги вклучува сите потребни подготовки за конечна елиминација на штета (Трето фаза). Во услови на теренот 1-ви и 2-ри чекор делумна третман може да се врши во болниците, квалификувани обезбедување на хируршка нега, и 3 фаза - По евакуацијата на пациенти во специјализирани болници.

Најчестите постоперативна компликација во ранет во стомакот е перитонитис. Типични причини за нејзината појава се дијагностицирани шупливи оштетување на органите, неуспехот на цревната анастомоза или споеви, канализација неисправни или несоодветна дренажа на стомачната празнина. Кога прострелни рани во стомакот со оштетување на шупливи тела се одржува голем пресек микробиолошка контаминација на абдоминалната празнина, како и развој на компензаторни адаптивни процеси нарушена поради специфичен механизам на прострелна рана. Оваа одредба се дефинира карактеристиките на перитонитис со прострелни рани во стомакот (NA Efimenko).

Развојот на перитонитис манифестираат влошување на општата состојба на раст на клинички симптоми на труење со пареза на дебелото црево, влошување лабораториски податоци (леукоцитоза, прободе смена). Високо информативни метод за дијагностицирање на постоперативни компликации е videolaparoskopiya. Во однос на идентификување перитонитис направено итни relaparotomy, за време на кој го елиминира својот извор, или чистат темелно стомакот, врши целосна дренажа, интубација на тенкото и дебелото црево. Кога интензивна нега перитонитис врши целосен опсег на детоксикација мерки (форсирана диуреза, перитонеална и цревата лаважа, enterosorption, ендолимфатичен администрација на антибиотици, одводнување на торакалниот канал). Во некои случаи, по relaparotomy постои потреба за повторно sanations стомакот кога постои значително загадување на абдоминалната празнина на цревната содржина на голем број на гноен-фибрински ексудат. Во такви случаи, по ребалансот абдоминална кожа конци само се преклопуваат на работ на laparotomic рани, кои се отстранети од повтори помошни Relaparotomii.

Други сериозни постоперативна компликација на ранети во стомакот е рано лепило интестинална опструкција, Тоа се случува обично 3-5 часа. Клиничката слика се карактеризира со појава на опструкција грчеви болки во стомакот, гадење, повраќање, надуеност, гасови или престанок на столче цревната содржина, промена на обликот на стомакот (Вал симптом). Дополнителни дијагностички методи вклучуваат ултразвук и панорамски слика на стомакот. Кога знаци на лепило интестинална опструкција е првично конзервативната терапија, инфузиона терапија, антиспазмотици, одводнување и гастрична лаважа, клизма, топла компресира на стомак, sacrospinal, но подобро - епидурален блок на долните торакални ниво 'рбетот. Ако овие постапки не доведе до саканиот ефект или toksikaiiya зголемува, relaparotomy врши во која пречка е отстранета, што предизвикува тешкотии во текот на цревната содржина се врши nasogastrointestinal интубација.

Ненадејна влажнеше завој на абдоминалниот ѕид по 5-7 дена по лапаротомија секогаш треба да го предупреди на можен развој eventration (Симнувањето на абдоминалните органи преку кои се продаваат инцизија). Причините најчесто eventration перитонитис, гнојни рани и laparotomic техничка грешка со затворање на абдоминалниот ѕид. Ранет во потреба од итна хируршка интервенција. Под општа анестезија предизвикана цревни јамки мијат антисептици се намали во перитонеалната празнина, тенкото црево изврши интубација, четкање и абдоминална дренажа. За да се спречи раната повторно шијат eventration низ сите слоеви на душекот конци на околу стомакот надредениот широка заштитна завој на крпи и постелнина.

за превенција постоперативна пневмонија повредени по операцијата треба да биде во покрена кревет со крајот шеф, тоа се врши систематски и респираторни гимнастика vibrational масажа.

Gumanenko EK

Сподели на социјални мрежи: