Алдостеронизам

Во изминатата деценија се зголеми интересот за директна акција на алдостерон на срцето и васкуларниот ендотел (независно од влијанието на артериска хипертензија). Кај животните, предизвикува вишок на алдостерон miokarda- фиброза кај пациенти со примарен алдостеронизам најде ехокардиографски промени укажува на промена во структурата на миокардот ткиво. Ендотелна дисфункција со хипералдостеронизам исто така, не зависи од придружно зголемување на крвниот притисок. Многу студии покажуваат важната улога на алдостерон во патогенезата на срцеви nedostatochnosti- антагонисти на минералокортикоидниот директно подобрување на прогнозата на тешка срцева слабост (на пример, по миокарден инфаркт).

примарен алдостеронизам

Претходно, речиси 75% од случаите на примарен алдостеронизам најде aldosteronprodutsiruyuschuyu бениген аденом на надбубрежните жлезди (прв го опиша Conn). Во моментов, овие аденоми откриени со примарен алдостеронизам многу помалку, бидејќи тоа е можно да се дијагностицира полесни ( "идиопатски") случаи не се поврзани со БХП. Идиопатска надбубрежните хипералдостеронизам или не се менува, или (почесто) откри дуплекс (или понекогаш едностран) или микро makrouzelkovaya хиперплазија.
одлагање Na⁺ бубрезите води до зголемување на екстрацелуларниот волумен на течности и вкупната содржина на Na⁺ во телото. Иако, од квантитативна гледна точка, главната значење бубрежни ефекти на алдостерон, процесот се вклучени и други минералокортикоидно целни ткива. Така, излачувањето на Na⁺ изметот може да падне на речиси нула, која е придружена со значителна промена во потенцијалната разлика во клетките на дебелото црево. Слични електролит промени се случуваат во плунката. На зголемување на екстрацелуларната течност и плазма активира водат рецептори во јукстагломеруларниот апарат и го менува протокот на Na⁺ на ниво на нефронот густа дамки, кои доведува до инхибиција на ренин секреција и намалување на плазма ренин активност (PRA). Иако во себе сузбивање на ренин-ангиотензин системот не е доволна за дијагноза на примарен алдостеронизам, таа е една од највпечатливите на нејзините симптоми.
Покрај Држете Na⁺, Преку развивање и загуба⁺ додека намалување на вкупните резерви во телото и плазма концентрација. излез К⁺ на клетки е придружена со нивно внесување во H⁺. Заедно со aldoste-ronzavisimym зголемена секреција на H + во бубрезите, тоа предизвикува метаболна алкалоза. На умерено губење на K + е нарушена толеранција на глукоза развива отпорност на вазопресин (оштетен способноста да се концентрира урината). А остар дефицит на К + паузи и baroreceptor функција, понекогаш резултира со постурална хипотензија.
Примарен алдостеронизам - гломеруларна болест на областа на надбубрежните жлезди. Во крвта или урината на пациенти со зголемена содржина и други стероиди произведува во оваа зона, - MLC, кортикостеронот и 18-хидроксикортикостерон. клетки zona glomerulosa поради недостаток на CYP17 (17-хидроксилаза) кортизол не се синтетизира. Затоа, нивото на кортизол во плазмата и урината е нормално.

Клиничките манифестации на алдостеронизам

Поплаки на пациентите обично неспецифични (замор, слабост, летаргија) и поради недостиг на калиум. Може да има зголемена жед, полиурија (особено во текот на ноќта), парестезија и главоболка.
Средниот артериски крвен притисок во група од 136 пациенти со примарен алдостеронизам беше 205/123 mm Hg. Уметност. и не се разликуваат кај пациенти со аденом и адренална хиперплазија. Малигна хипертензија е многу ретка. Ретинопатија е слаб и крварење во окото или мозокот се наоѓаат само во одредени случаи. Поради повреди на baroreceptor функција во тешка дефицит од⁺ постурална хипотензија не беше придружена со рефлексна тахикардија. Алкалоза што ја придружува тежок дефицит на K⁺, Тоа е позитивен симптоми или Trousseau chvostek. Големина на срцето обично е малку зголемена, и се најде знаци на умерена лево вентрикуларна хипертрофија со ехокардиографија. Едем се ретки.

дијагноза алдостеронизам

kaliopenia
Хипокалемија кај пациенти со хипертензија често е прв показател на можноста за примарен алдостеронизам. Во текот на студијата, треба да се исклучат од исхраната богата со К⁺. Не помалку од 3 недели откаже било диуретска терапија, бидејќи тоа е често води до хипокалемија кај пациенти со висок крвен притисок.
Во некои студии, речиси 20% од пациентите со примарен алдостеронизам покажа нормално ниво K⁺ серумот. неговата концентрација е во голема мера зависи од потрошувачката на NaCl. Кога диета со ниско ниво на Na⁺ неговото влегување во дисталниот нефрон (чувствителни на алдостерон) се намалува, со што се намалува излачувањето на K⁺ и ја зголемува својата плазма нивоа. Спротивно на тоа, зголемување на внесувањето на Na⁺ во дисталниот нефрон (на диета со висока содржина на Na⁺) Се зголемува загубата на⁺, особено во случаи на автономна, нерегулиран секреција на алдостерон. Овие примери илустрираат потребата да се контролира внесувањето на Na⁺ во студијата на пациенти со сомневање примарен алдостеронизам. Во нормална бубрежна функција и автономни производство на алдостерон товар сол обично го прави сигурни дека во присуство на хипокалемија.

на потрошувачката на сол
Во САД, Јапонија и во многу европски земји, просечната потрошувачка на Na⁺ на жител дневно надминува 120 mm, што е доволно за откривање на хипокалемија. На нормална концентрација на К⁺ серум во комбинација со висока потрошувачка на Na⁺ виртуелно ја елиминира дијагноза на примарен алдостеронизам. Пациентите кои консумираат малку Na⁺ 4 дена пред студија е претворена во неограничен исхрана дополнети со 1 g NaCl во секој оброк. Примероци на крв за одредување на електролити преземе следниот наутро пред појадок. Овој режим создава оптимални услови за определување на ренин и алдостерон нивоа во плазмата.

Проценка на состојбата на системот ренин-ангиотензин-алдостерон
За состојбата на системот ренин-ангиотензин-алдостерон може да се суди од страна на резултатите од случаен утврдување на банкомат. Ако пациентот не се земаат диуретици, најмалку 3 недели пред почетокот на студијата, нормална или зголемена банкомат, присуството aldosteronprodutsiruyuschey аденом малку веројатно. Меѓутоа, кај некои пациенти со идиопатска хипералдостеронизам банкомат може да биде на долната граница на нормала. Од друга страна, само по себе се намали на банкомат доволно да се утврди дијагноза на примарен алдостеронизам, бидејќи оваа бројка е намалена во голем број на случаи на хипертензија.
По откривање на хипокалемија и намалена PRA треба да се утврди содржината на алдостерон во плазмата и урината, додека да се почитуваат условите за употреба NaCl како што е опишано погоре. Ова е исклучително важно, бидејќи во позадината на мал внес на сол во концентрацијата на алдостерон во плазмата и стапката на раст на производството и нормално. Примарен алдостеронизам дијагностицира само во случај на намалување на банкомати и зголемување на производството на алдостерон, кои не се спречени од страна на многу сол.
производство на алдостерон е најдобро да се суди од страна на дневниот неговата екскреција. Во повеќето лаборатории одреди 18-глукуронид екскреција на алдостерон. Нормално, неговата содржина во дневните урината варира од 5 до 20 микрограми (14-56 nm). Во една голема студија, просечната дневна екскреција на супстанцијата кај пациенти со идиопатска aldosteronprodutsiruyuschey аденом и хипералдостеронизам беше соодветно 45,2 ± 4 g (125 ± 9 nmol) и 27.1 ± 2 g (75 ± 5 nmol). Резултатите од одредување на алдостерон во дневниот урина подобро да се прикаже своите производи од определување еднократна на своите плазма нивоа, иако тоа не е секогаш можно да се направи разлика аденом aldosteronprodutsiruyuschuyu од идиопатска хипералдостеронизам.
Идеално, примероци од крв за одредување на алдостерон во плазмата да се добијат на околу 8 часот наутро по престојот на пациентот во лежечка позиција за најмалку 4 часа, а во исто исхрана, кои се потребни за утврдување на хормонот во дневниот урината. Резултатите од овие истражувања не само што може да го потврди присуството на примарен алдостеронизам, но, исто така, да ви помогне да се утврди причината. Концентрација на алдостерон плазма нивоа над 25 ng% (695 pmol / l) се обично укажува на присуство aldosteronprodutsiruyuschey аденом.
Некои автори препорачуваат употреба како дијагностички сооднос индекс на алдостерон во плазмата (ng%) за да АТМ (во ng / ml на час). Во примарен алдостеронизам овој сооднос е обично поголема од 30. Сепак, со оглед на клетката банкомат во ниска (на пример, 0,1 ng / ml на час), овој сооднос може да се подигнат дури и кај пациенти со нормални нивоа на алдостерон (на пример, 3 ng%), оваа стапка не може да биде смета за сигурен.
Определување на концентрацијата на алдостерон во плазмата 2-4 часа по станувањето (што нормално го активира лачењето на ренин доведува до зголемување на нивото на алдостерон) и се користи за да се утврди причината за примарен алдостеронизам, дури и на амбулантско основа, таквата постапка не е секогаш можно. Во 90% од пациентите со концентрација аденом на алдостерон во плазмата останува непроменета, па дури и се намали, а тоа е речиси секогаш се зголемува во идиопатска хипералдостеронизам.

Оваа разлика се должи на:

1. драматични инхибиција на ренин секреција на алдостерон вишокот со надбубрежната аденом;
2. слабеење на влијанието на ACTH, кој сепак го задржува аденом подложност (нормално ниво на ACTH помеѓу 8 часот и 12 часа се намалува);
3. аденом атенуиран одговор на ангиотензин II.

Пациенти со идиопатска исто хипералдостеронизам надбубрежните чувствителност на мало зголемување на нивото на ренин (а веројатно и ангиотензин II), карактеристика на вертикална положба на телото се зголемува, што доведува до зголемување на концентрацијата на алдостерон. Истовремено, потребно е да се утврди содржината на кортизол во серумот. Зголемување на нивото означува ослободувањето на ACTH, а примерокот во такви околности, да изгубите некои содржини на информации.

} {Модул direkt4

Тоа им помага да се појасни дијагноза и идентификување на други надбубрежните стероиди. Аденом нивоа на DOC, кортикостерон, а особено на плазма 18-Gi-droksikortikosterona најчесто се зголемуваат, при што речиси секогаш се остане нормален во идиопатска хипералдостеронизам. Зголемена екскреција на 18-gidroksikor TIZOL oksokortizola и 18 (типично за примарен алдостеронизам дексаметазон потиснати форма) се јавува кај некои пациенти со aldosteronprodutsiruyuschey аденом.
Приодите опишани може да се потврди дијагноза на примарен алдостеронизам и да помогне да се направи разлика надбубрежните аденоми од идиопатска хипер-алдостеронизам. Во сомнителните случаи, мострата се врши со инфузија на изотоничен физиолошки раствор. Крајниот заклучок за причините за примарен алдостеронизам бара надбубрежните слики.

Пример инфузија на изотоничен раствор на NaCl
Вчитај изотоничен раствор неосетливост може да се открие секреција на алдостерон со зголемување на волуменот на плазмата и со тоа да се докаже автономна лачење на овој хормон. Во рамките на 2-4 часа администрира интравенски 2 l изотоничен раствор на NaCl. Примероци на крв за да се утврди концентрацијата на алдостерон и кортизол пред и по затворањето на инфузија. Кај хипертензивни зголемување на екстрацелуларниот волумен брзо го намалува нивото на алдостерон, но адренална хиперплазија или аденом нејзиното ниво не е намалена. Покрај тоа, овој тест им помага да се направи разлика примарен алдостеронизам дури giporeninovoy хипертензија. Кога aldosteronprodutsiruyuschey сооднос аденом на алдостерон кортизол во плазмата по администрација на солена вода, обично го надминува 3.0, како одраз на слаб ефект на зголемување на волуменот на плазмата во драматичен потиснување на ренин-ангиотензин системот.

Ретки форми на примарен алдостеронизам

Алдостеронизам, подложен на терапија со гликокортикоиди
Алдостеронизам, подложен на третман со дексаметазон - ова е ретка форма на наследна хипертензија. Во последниве години, благодарение на разјаснувањето на молекуларната основа на болеста, нејзината дијагноза зачестија. Оваа болест е наследна како автозомно доминантна особина. Таа се заснова на нееднаква премин-заврши, што резултираше со регулаторниот регион на генот 11-хидроксилаза кодирачката секвенца на ген се приклучува на алдостерон синтаза. Формирање на химерски ген резултати во ACTH-зависни изразување на алдостерон во зоната на кората на надбубрежните жлезди зрак и во него синтеза на алдостерон, 18 и 18-gidroksikortizola oksokortizola (фенотипски маркери на болеста). Пациентите снимен хипертензија и биохемиски знаци на вишок на минералокортикоиди (на пример, намалување и зголемување на алдостерон АТМ), кои можат да се отстранат со воведување на глукокортикоиди. Многу пациенти, сепак, со текот на времето на дексаметазон одговор слабее, која бара дополнителни антихипертензивна терапија. Алдостеронизам, подложни на glucocorticoid терапија треба да се сомнева во секој пациент, вклучувајќи и членови на семејството кои имаат барем еден пациент со примарен алдостеронизам. Дијагнозата е лесно да се инсталира од страна на зголемување на концентрацијата на стероиди маркери (18 oksokortizolaili gidroksikortizola 18) или со помош на ДНК од периферната крв леукоцити.

Aldosteronprodutsiruyuschy рак на кората на надбубрежните
Учеството на малигни тумори на кората на надбубрежните жлезди, за производство на само алдостерон (без хидрокортизон) не е повеќе од 3% од случаи на примарен алдостеронизам. Биохемиските и хормоналните промени во овие тумори не се разликуваат од карактеристични за aldosteronprodutsiruyuschih аденоми, иако обично се изговара. Во подоцнежните фази на болеста може да се случи и hypercortisolemia или hyperestrogenia и хиперандрогенизам.

Третман aldosteronprodutsiruyuschih аденоми

локализација на аденоми
По формирањето на биохемиска дијагноза треба да се утврди за локализација на аденоми да изберете хируршки пристап за да го отстраните. За овој предлог многу методи, вклучувајќи и венографија и надбубрежните сцинтиграфија, катетеризација на надбубрежните вени со одредување на нивото на алдостерон, како и КТ и МРИ. дијагностички информации добиени со КТ или МРИ е доволно точни, и студии започнува со аденом обидите визуелизација. Кога надбубрежните венографија може да и се спротивставиме екстравазација, крварење и срцеви жлезди кои се принудени да се откаже од овој метод. сцинтиграфија ¹³¹I-yodholesterinom за да се утврди на локализација на аденом кај околу 80% од случаите, но тоа трае долго време и за тумори помали од 1 cm во дијаметар дава многу помалку значајни резултати. При користење на ознака ¹³¹I-19 6 - yodmetil norholesterina интервал помеѓу воведувањето на етикети и сцинтиграфија се сведе на 3-7 дена.
На aldosteronprodutsiruyuschuyu аденом укажува на млада возраст на пациентот, повеќе тешка хипертензија и хипокалемија, и повисоки нивоа на алдостерон. Во такви случаи, кога еден јазол е откриен во еден од еднострано надбубрежните врши лапароскопска адреналектомија. Кај пациенти со помалку сериозни биохемиски промени може да се случи идиопатска хипералдостеронизам со истовремено надбубрежните инциденталоми. Во овие случаи, како и лошо дефинирани резултати QD (на пример, јазол 1 cm или билатерална адренална промени) земање крв од надбубрежните вени овозможува поголема прецизност да се направи разлика aldosteronprodutsiruyuschuyu аденом од идиопатска алдостеронизам.
Ако се користат други начини за да се утврди локацијата на туморот не работат, и биохемиски студии потврдуваат дијагнозата на аденом, надбубрежните венска катетеризација се врши со утврдување и споредба на нивото на алдостерон во крвта тече од двете жлезди. Успехот на оваа постапка во голема мера зависи од искуството на радиолог. Истовремено, добиени од крв неопходно да се утврди кортизол, за да се обезбеди правилна позиција на катетерот и степенот на разредување на мострата на венската крв од надбубрежните жлезди не. Да се ​​елиминира ефектите на ендогени ACTH за 30 минути пред да започнете со инфузија на Студијата препорачува tetrakozaktidom (синтетички ACTH аналоген) на 50 ug / час. Ако кортизол концентрација во крвта kateteriziruemoy вена надминува неговата концентрација во крв од вена кава инфериор повеќе од 5 пати, катетеризација може да се смета за успешна. Кога споредување на концентрацијата на алдостерон во крвта на двете надбубрежните вени резултатите треба да биде во корелација со нивото на кортизол во примероците. Ако алдостерон концентрации во крвта на различни надбубрежните вени (изменет) се разликуваат повеќе од 4 пати, дијагнозата на еднострано aldosteronprodutsiruyuschey аденоми може да се смета за докажана.

Можни методи на лекување
Изборот на третманот зависи во голема мера на точноста на дијагнозата. Во случаите aldosteronprodutsiruyuschih аденоми и отсуство на контраиндикации за операција препорачува еднострана адреналектомија. Степенот на намалување на крвниот притисок и корекција на хипокалемија под влијание на претходна терапија spiron-лактон овозможи да се предвиди успехот на хируршки третман. Повеќе од 70% од пациентите отстранување на аденом резултира со целосна нормализација на крвниот притисок, а остатокот е значително намален.
Кај пациенти со идиопатска хипералдостеронизам субтотална adrenalktomiya елиминира хипокалемија, но крвен притисок често останува покачен. Затоа, во такви случаи, наместо на работа обично се користи антихипертензивни лекови (вклучувајќи спиронолактон). Субтотална или вкупно адреналектомија и им помага на некои пациенти со примарен алдостеронизам, кој нема да се открие на аденом. Таквите пациенти имаат тенденција да се одговори на поттикнување на спречување и примероци, како и пациенти со aldosteronprodutsiruyuschey аденом. Хистолошка студија далечински надбубрежните ткиво обично се наоѓаат makrouzelkovuyu микро или хиперплазија. Автономна секреција на алдостерон во овие случаи е да се објасни со тешкотии во споредба со нодуларен адренална хиперплазија, во придружба на автономна производство на кортизол и Кушингов синдром.

предоперативна подготовка
Идеално, предоперативна подготовка на пациенти минералокортикоиден антагонисти (eplerenone или спиронолактон) доведува до целосна нормализација на крвниот притисок и нивото K⁺ серумот. Соединенија на оваа група на блок минералокортикоидните рецептори и со тоа да се меша со спроведување на алдостерон ефекти. Освен тоа, таквите методи за 1-2 месеци "дезинхибиција" ренин-ангиотензин системот и затоа контралатерални надбубрежната секреција на алдостерон, која го попречува развојот gipoal-dosteronizma хиперкалемија и по операцијата. Спиронолактон и eplerenone генерално добро се поднесува од страна на пациентите. Eplerenone е селективен блокатор на минералокортикоидниот рецептор. За разлика од спиронолактон, тоа не комуницирате со андрогинот рецептори, и затоа без несакани ефекти, како што е слабеење на либидо, импотенција и гинекомастија. Сепак, оваа дрога е скап, и за предоперативна обично се уште го користат спиронолактон. Тоа е спроведено во иницијална доза од 200-300 mg / ден, и по нормализирање на крвниот притисок и нивото K⁺ серум дозата постепено се намалуваше, носејќи ги на време на работењето на до околу 100 mg / ден. Ако ви се јават несакани ефекти, можете да го користите eplerenone. Друга можност е употребата на калиум диуретик амилорид. Понекогаш намалување на оптимална крвен притисок е потребно да се пропише други антихипертензивни лекови, како што се блокатори на калциумови канали.

Хирургија и постоперативна лекови
Кога дијагнозата и локализација основана аденом, го покажува неговиот хируршко отстранување. Во речиси сите случаи, може да се изврши операција laparoscopically.
Еднострани аденоми се повеќе од 70% од пациентите со примарен алдостеронизам. Билатерални тумори се ретки. Аденом лесно препознатлив по неговиот карактеристичен златно жолта боја. Често се наоѓаат мали дополнителни аденоми кои може да се меша со микро или макро-нодуларен адренална хиперплазија. Ткиво околу аденом обично дифузно хиперпластични. Хиперплазија често се забележани во контралатерални жлезда, но тоа не влијае врз резултатите на отстранување на еднострани аденоми.
Ако предоперативна студии укажуваат на еднострана лезија на надбубрежната жлезда, и за време на операцијата е пронајден тумор во оваа жлезда, а потоа да врши увид и палпираат вториот надбубрежната жлезда не е потребно. Кога контраиндикации за операција или одбивањето на пациентот од него треба да се продолжи со терапијата со спиронолактон. Севкупниот ефект на лекот врз крвниот притисок кога земајќи го во почетните дози од 200-400 mg / ден се гледа само по 4-6 недели. Наспроти позадината на долгорочен третман на производство на алдостерон не се зголемува, и покрај нормализација на К ниво⁺ во серумот и активирање на ренин-ангиотензин системот. Исто така, спиронолактон директно ја инхибира синтезата на алдостерон аденом клетки. За одржување на крвниот притисок во нормала нивоа на хронична терапија со спиронолактон обично доволни за да го земе во дози од 75-100 mg / ден.
По отстранување на аденом еднострани може привремено да се случи во однос на минералокортикоиди неуспехот со негативен биланс Na⁺, доцнење на⁺ и лесно ацидоза. Целосно обновување на контралатералната надбубрежна zona glomerulosa по операцијата обично по 4-6 месеци (а понекогаш и подоцна). Функцијата на угнетените на ренин-ангиотензин системот се врати на ист начин како функција на аденом на хипофизата по отстранувањето kortizolprodutsiruyuschey во Кушингов синдром. Овој период обично е потребна само доволен внес на Na⁺. Околу 1% од пациентите со ренин-ангиотензин системот по операцијата останува депресија, и во такви случаи е неопходно за живот да се земе минералокортикоиди (fludro-кортизон). Ова е особено точно за пациенти со претходно постоечките повреда на ренин секреција поради болести на бубрезите.