Дисекционна аортен анеуризам, симптоми, дијагноза, третман

Тоа е можно во било кој дел на аортата, но најмногу на растојание од 5 cm од аортната валвула.

Овој итен хируршки или терапевтски патологија, смртноста од која нема третман во првата година повеќе од 90%. Пакетот започнува со формирање на интимата прекин, ефекти протокот на крв разгледуваа просек школка во надолжен правец на различен обем. Предиспонирачки фактори се сумирани во овој дел подолу.

класификација

Постојат три класификации на болеста - Дебејки, Стенфорд и описни. Аневризми вклучување на растечки дел и / или на аортниот лак се однесуваат само на итна хируршка болест, аортна намалувајќи аортата третирани со терапевтски агенси.

Причината за аортна дисекција

Атеросклероза, Марфанов синдром, семејната историја, хипертензија, физичка активност.

патогенезата. Интималните прекин, аортниот ѕид на аортата, формирање на лажни мозочен удар.

класификација. Според класификацијата Дебејки разгледуваа аортна аневризма е поделена во три вида.

курсот. Акутна (85%) - види dni- субакутна - од неколку дена до 2-4 nedel- хронични - до неколку месеци.

Симптоми и знаци на аортна дисекција

• Болка во градната коска: Classic со ненадеен почеток, многу тешка во природата, најчесто болка во предниот дел на градите зрачи до interscapular регионот. Обично постои болка кинење карактер, кои, за разлика од МВР, е најизразено во почетокот. Болката е најмногу се чувствува во предниот дел на градите, поврзани со пакет на асцендентна аорта, а болката во interscapular регионот покажува формирање на аневризма. Пациентите често се опише оваа болка како "пауза", "распарчување", "остри", "Пирс", "како од нож удар".
• Ненадејна смрт.
• Конгестивна слабост.
• Знаци на оклузија. Примерите вклучуваат:

1. акутен мозочен удар или исхемија на екстремитетите - се должи на компресија или пакет;
2. параплегија со сензорна загуба - поради оклузија на 'рбетниот артерија;
3. MI - обично на десната коронарна артерија;
4. бубрежна инсуфициенција и реноваскуларна хипертензија;
5. болки во стомакот.

• Образование ги исполнува безболна болест.
• Намерно се соберат медицинска историја на хипертензија, претходниот шум во срцето, заболувања на аортната валвула, прашајте претходната радиографија на градниот кош за споредба.

Интензивна болка во грбот, зад градната коска, во interscapular и епигастрична регионот.

Ненадејна смрт или шок, обично се должи на акутна аортна инсуфициенција или срцева тампонада.

Конгестивна срцева слабост како резултат на акутна аортна инсуфициенција и (или) MI.

Симптоми на аортен оклузија на една од филијалите на: удар, акутна исхемија на екстремитетите, миокарден инфаркт, целијачна стеблото бубрезите.

Аортна дисекција поделени во проксималниот (дел спротиводно) и на дисталниот. Карактеризира со ненадеен силна болка во градите или во срцето, зрачи по должината на аортата и нејзините главни гранки во грбот, рамо лопати и `рбетот.

Дијагноза на аортна дисекција

ЕКГ често неточни или има неспецифични - аномалии ST сегмент и Т-бран

Градите на Х-зраци не може да биде различно од нормата. Задна проекција може да се открие проширување на горниот медијастинум, намалување на светлината или зголемување на сијалицата на аортата, аортна нерамна контура, на оддел (5 mm) на калциум од надворешниот преглед на интимата на аортата, продолжување сенка лево срцева душникот смена (перикардна ефузија).

Ехокардиографија помага да се идентификуваат проширување светилки аортна крв од тече назад низ аортната валвула, перикардна ефузија (тампонада).

"Златен стандард" во дијагнозата на аортна дисекција - МР ангиографија. Таа обезбедува точни податоци за влез на места (излез) во лажни премин и испуштање на гранките. Сепак, присуството на метални вентили, пејсмејкери се нарекува контраиндикации за МНР. Следење на пациентите во нестабилна состојба, додека во МНР скенер е тешко и несигурно.

Нов тест со користење на моноклонални антитела на миозин тешки ланци на мазните мускулни влакна точно да се разликува стратификација на акутен миокарден инфаркт.

дијагностички критериуми

1. Остро ненадејна болка зад градната коска.
2. Ненадејна бледило.
3. Подобрен васкуларна пакет (утврдени перкусии).
4. Присуство на знаци на атеросклероза.
5. На историја на артериска хипертензија.

Диференцијалната дијагноза помеѓу миокарден инфаркт и аортна дисекција е тешко поради сличноста на клиничката слика, на минливоста на знаци и сличноста на контингентот (стари лица со атеросклероза и хипертензија).

Диференцијална дијагноза придонесува за следново:

1. Болка во миокарден подобрена постепено, аневризма - ненадеен почеток на тешка болка.
2. Зрачењето на болката кога разгледуваа, во текот на 'рбетниот аневризма обично во задниот, што не е типично за срцев удар.
3. Болка аневризма може да биде придружена со анемија.
4. Карактеристика карактеристики на ЕКГ и зголемување на активноста на ензимите во миокарден инфаркт и нивните недостаток на аневризма на аортата.

Треба да се напомене дека целосен прекин пациенти аортна умре во рок од неколку минути. Со делумен прекин на овој период може да се продолжи.

инспекција

• Резултатите може да одговара на норма.
• Кај повеќето пациенти, висок крвен притисок е откриен. Хипертензијата е се повеќе заеднички во пакет на асцендентна аорта (20-25%) и се развива како резултат на загуба на крв (што понекогаш придружени со срцева слабост) или тампонада.
• Psevdogipotenziya забележани во кршење на протокот на крв во една или двете од субклавијална артерија. Во една студија на откривање и документирање на нееднаков на десната и левата рака крвен притисок, присуството на периферен пулс. Отсуството на промена на пулс укажува на зголемување на аневризма.
• Со аускултација може да се открие аортна валвула и, на моменти, перикардна триење. Разгледуваа аортна аневризма распоредувањето понекогаш скршени и оставени завршува во плевралната празнина, резултатот е газење на изливот и се одредува во белите дробови база.
• Невролошки нарушувања се јавуваат поради пакет каротидна артерија или нејзините компресија (хемиплегија) или поради оклузија на 'рбетниот артерија.

истражувачки методи

Општи методи на испитување

• Електрокардиографски карактеристики често одговараат на нормални или одредени промени се присутни (лево вентрикуларна хипертрофија). Поточно се разликува од одредени промени карактеристични за акутен миокарден инфаркт (MI дното може да се случи ако пакет допира устата на десната коронарна артерија).
• Радиографија.
• Тестовите на крвта.

дијагностички методи

• Ехокардиографијата: трансторакална студија помага во одредувањето на проширување на сијалицата на аортата, враќање на протокот на крв низ аортната валвула и perikardiapnogo излив / тампонада. Chrespi schevodnaya сонографија - начинот на избор, бидејќи тоа им овозможува подобро да се оцени како се искачуваат и слегуваат аортата, да се идентификува локацијата на солза на интимата, односот на места на потекло на коронарните артерии и exfoliating размавта, како и да обезбеди информации во врска со неуспехот на аортната валвула. Метод за помалку погодна за снимање на дисталниот дел од асцендентна аорта и проксимална лак картичка.
• МР ангиографија се смета за "златен стандард".
• Спирален КТ со контраст реконструкција на три-димензионални застапеност на сите сегменти на аортата и околните структури. Вистински и лажни лумени со признае различни актуелни radiopaque супстанции забележани влез и излез локации од интимата на завесата, и перикардна и плевралната течност. Сепак, методот не може да покаже разликата на аортната валвула, што понекогаш го придружува поделбата на асцендентна аорта.
• Ангиографија користење на бедрената или аксиларни пристап покажува модифицирана протокот на крв во две луменот, неуспехот на аортната валвула и ставете го гранки ангажирање на интимата прекин. Студијата се однесува на инвазивни, е поврзана со зголемен ризик кај пациенти со првично голема веројатност од компликации. Методот е во голема мера заменети со КТ / MPT и трансезофагијална ехографија.

Изборот на дијагностичка метода

• Дијагнозата треба да се потврди или отфрли.
• Се утврди дали пакет е ограничен на аортата опаѓачки или растечки вклучува / лак.
• Постави должина, на точката на влез и излез, и присуството или отсуството на тромб.
• Открие дали постои аортна инсуфициенција, вклучување на коронарните артерии или перикардна ефузија.
• Ако е можно, прво нанесете трансезофагијална сонографија. Студијата е безбедна и ги обезбедува сите информации потребни за планирање на операцијата.
• Ако наречен метод ултразвук не е на располагање или резултатите се неадекватни, вршење на спирален КТ со контраст.
• МНР е генерално се користи за следните скенирање.
• Ангиографија ретко се користи, но неговите резултати се од вредност, ако другите методи не дозволуваат да се утврди дијагнозата и / или да побара дополнителни информации за разгранување садови.

Услови кои се предиспозиција за развој на аортна дисекција

• Хипертензија.
• Наследна васкуларна болест.
• Инфламаторни васкуларни заболувања.
• Повреда во драматичен потег.
• повреди на градниот кош.
• Бременост.
• Јатрогените причини: катетеризација, кардиохирургијата.

Третман на аортна дисекција

Со вклучување на асцендентна аорта покажува итна операција и антихипертензивна терапија. Пациентите со надолни аортна дисекција, прво, конзервативната терапија со строга контрола на крвниот притисок. Охрабрувачки резултати покажуваат ендоваскуларното стентирање.

Стабилизација на состојбата на пациентот

• Ако се сомневате дека болеста е во прашање, пациентот мора да биде префрлен во одделот каде реанимација опрема е достапна во целост.
• Воспоставување на венски пристап преку shirokoprosvetnyh катетри (на пример, сива марка венфлон катетер).
• Се исцеди за проширена крвна слика, уреа и електролити и за крос вкрстување.
• По потврдување на дијагнозата или појавата на кардиоваскуларни компликации пациентот е префрлен на интензивна нега, интра-артериски катетер во собата (во радијалната артерија, ако не се погодени субклавијална артерија, во такви случаи, предност се дава на феморалната пристап), централен венски катетер и уринарен катетер.
• За корекција на крвниот притисок треба да преземат итна акција.
• Соодветна аналгезија (diamorphine интравенски 2,5-10 mg и 10 mg на метоклопрамид).

План за радикални третман

Тоа зависи од видот на поделба и нејзиното влијание врз пациентот, но тоа се сведува на два основни принципи:

1. Пациентите кај кои е вклучен асцендентна аорта, предмет на итна операција и антихипертензивна терапија.
2. Пациентите со пакет ограничени опаѓачки аортата, прво конзервативен третман со строга контрола на крвниот притисок. Сепак, овие одредби во блиска иднина може да се промени како резултат на поттикнување на резултатите од ендоваскуларното стентирање.

Упатства и принципи на работа

1. Стратификација на асцендентна аорта.
2. На надворешниот јаз (hemopericardium, хемоторакс., Излив).
3. Вклученост издувниот артерии (исхемија на екстремитетите, ренална инсуфициенција, мозочен удар).
4. Контраиндикации за конзервативен третман (секундарни реакции, слабост на левата комора).
5. Прогресија (во тек болка, зголемен модринки во следните слики, исчезнувањето на пулсот, бучавата на триење на перикардот или аортна регургитација).

Целта на хируршки третман е замена на асцендентна аорта, која го спречува ретроградна сепарација и срцева тампонада (главната причина за смрт). Понекогаш е потребно да се спроведе реконструктивна интервенција на аортната валвула, во присуство на структурни аномалии (bikuspidalny вентил, Марфанов синдром) работат протеза.

Упатства и принципи на тактиката конзервативната

Конзервативен третман - најмногу склопот на метод на третман во случај на:

• некомплицирано тип Б дисекционен анеуризма;
• стабилна пакет изолирани аортен лак;
• хронична (>2 недели) стабилност тип пакет Б.

Третман на сите пациенти, освен оние со хипотензија, првенствено насочени кон намалување на системскиот крвен притисок и миокарден контрактилност. Главната цел - да се запре ширењето на интрамурален хематом и да се спречи прекин. Најдобар критериум се сметаат за соодветни болка. Строга одмор во кревет во мирна атмосфера - неопходен услов.

намалување на крвниот притисок:

• Почнувајќи со adrenoblokatorov употреба (во отсуство на контраиндикации) за да се намали работата на срцето до 60-70 минута.
• Откако стигнавме до забавување на пулсот, ако крвниот притисок останува висока, се додава вазодилататор, како што се натриум нитропрусид. Вазодилататори отсуство adrenoblokatorov понекогаш се зголеми миокардната контрактилност и стапката на пораст (dp / dt). Во теорија, овој ефект придонесува за ширење на сегрегација.
• Антихипертензивна терапија за понатамошна употреба други конвенционални лекови поврзани со блокатори на калциумови канали бавно, adrenoblokatorov и ACE инхибитори.
• Пациенти со аортна вентил инсуфициенција и конгестивна срцева слабост не е препорачливо за агенси кои го намалуваат миокарден контрактилност. За контрола на крвниот притисок кај овие пациенти се користат само вазодилататори. Хипотензија се јавува поради хеморагија или срцева тампонада.
• АД е намалена преку брза интравенска инфузија (идеален за употреба на крв или колоиди, кристалоидите но исто така може да се користи). A катетер за пулмонална артерија Swan-Ganz клин притисок се користи за следење и контрола на обемот на терапија течност.
• Ако постојат знаци на аортна инсуфициенција или тампонада, тоа е потребно да се спроведе итна ехокардиографија и се консултира со хирурзи.

За итни случаи упатства и принципи на ендоваскуларни интервенции

Неодамна, постојат повеќе пораки и описи на мали серии на случаи кои укажуваат на поволен исход (прогностички и симптоматска) ендоваскуларното стентирање за третирање на главно аортна дисекција тип Б и во помала мера од типот А.

Врз основа на сегашните податоци, ендоваскуларното стентови треба да се смета како начин на внесување на изолација во лажниот лумен и да ги прошират исцеди вистинскиот лумен во следниве ситуации:

• Нестабилен дисекционна аортна аневризма тип Б.
• синдром на нарушена перфузија (проксималниот аортен стент и / или дисталниот фенестрација / гранка артерија на стентирање).
• Предвидено третман Вид на пакет B (под истрага). Срцевата тампонада: ако пациентот е релативно стабилна, пункција перикардот може да предизвика кардиоваскуларен колапс, и затоа не се препорачува на постапката. Пациентот мора итно да се преземат во операционата сала за итна хируршка интервенција. Перикардиоцентеза оправдани во случај на тампонада и електромеханичка дисоцијација, или тешка хипотензија.
• Долготрајна терапија: треба да вклучи строга контрола на крвниот притисок.

Outlook

• Морталитетот кај нетретираните, околу 20-30% во првиот ден и 65-75% во 2 недели.
• Ако пакетот е ограничена само на десцендентната аорта, кратки подобро преживување (80%), но во околу 30-50% од пациентите пакет напредува и покрај агресивната терапија, а постојат индикации за операција.
• Оперативна смртност е околу 10-25%, во зависност од почетната состојба пред интервенцијата. Постоперативна стапка на 5-годишно преживување се предвидува до 75%.