Миелом: Третман, симптомите, прогнозата фаза на дијагнозата, причини

епидемиологија миелом

Миелом (мултипла миелома, mielomatoz) се развива како резултат на неконтролирана пролиферација на моноклонални плазма клетки на коскената срцевина. Инфилтрација на овие клетки доведува до развој на анемија и инсуфициенција на коскената срцевина и на ресорпција на коските и појава на остеолитични лезии, генерализирана остеопороза и патолошки фрактури. почетна сет на мобилен не е секогаш можно, но тие можат да бидат Б-лимфоцити меморија.

Причини за миелом

Причината е нејасно болест.

Во Велика Британија, инциденцата на миелом е 4 случаи на 100 000 жители, но во лицата над 80 години да стигне до 30 случаи на 100 000 жители. Тоа е повисока кај црнците и значително пониска од онаа на домашното население на Кина, Јапонија и други азиски земји. Миелом ретко се јавува кај луѓе на возраст под 40 години, просечната возраст во времето на дијагностицирање е 70 години.

Неограничено пролиферацијата на плазма клетки може да бидат прикажани од страна на следниве карактеристики:

• моноклонално гамопатија од непознато потекло - изглед со никакви знаци на парапротеини миелом;
• осамен плазмоцитом на коска или екстранодално;
• "Тлее" или асимптоматски миелом;
• системска амилоидоза;
• мултипла миелома.

Paraproteinemia можно е и во некои лимфоми, особено во лимфните tazmotsitoidnoy (mikroglobulinemiya Waldenstrom), како и хронична лимфоцитна леукемија, лимфом клетки на маргинална зона и (ретко) во фоликуларен лимфом.

Плазма клетки со миелом нормално се синтетизираат и лачат моноклонално протеини (М протеини, парапротеин). Тоа најчесто е недопрена имуноглобулин, но тоа може да биде имуноглобулин и со слободни лесни синџири или само слободни лесни синџири. Имуноглобулин G се излачува во 60% од случаите, LGA - 20%, слободни лесни синџири - 20%. Лесни ланци можат да навлезат преку гломеруларна филтерот и ако можноста за повторно апсорпција е исцрпена, тие се појавуваат во урината. Во ретки случаи, клонални плазма клетки синтетизираат моноклонално IgD, IgE или IgM, или две моноклонално tooteina. Понекогаш постојат и опции nesinteziruyuschy и не-секреторен миелом. Сепак, се должи на појавата на повеќе чувствителни методи за откривање на слободни лесни синџири беше во можност да се покаже дека, исто така, во овие олицетворение излачува миелом, иако во мали количини, на слободни лесни ланци.

Симптоми и знаци на миелом

Манифестации на болест предизвикана од акумулација на плазма клетки во коскената срцевина, индукцијата на коскената ресорпција и синтеза парапротеин.

Инфилтрација на коскена срцевина

Неопластични плазма клетки се инфилтрираат на коскена срцевина од скелетот на аксијален и долгите коски. Последица на ова е често инфилтрација анемија, која се манифестира со време на дијагнозата. Во механизмот на нејзиниот развој во игра ефект на хронична болест, оштетување на бубрежната функција, и инхибиција на хематопоетски функција на коскената срцевина, ако инфилтрација на плазма клетки, да го достигне значителен степен. Сепак, тешка инсуфициенција на коскената срцевина е почеста во доцна фаза миелом.

коскената ресорпција

Миелом доведува до патолошки преструктуирање на коските, придружено со зголемена остеокластичната коскена ресорпција стимулирана од страна на цитокини и потиснување на остеобластите активност. Ова доведува до литичка уништување на коските и хиперкалцемија обично со нормална активност на алкална фосфатаза. Во патогенезата на остеокластичната коскена ресорпција игра улога на абнормални сигнали помеѓу плазма клетки и остеокласти ostaeoblastami со посредство на цитокини. Во особено, покачени нивоа на отров / до-лиганд синтетизира миелом клетки и коскената срцевина стромални клетки, придружени со супресија на секрецијата на растворливи osteopetegrina промовира остеокластичната коскена ресорпција. Други цитокини, како што се IL-6, да им помогне и понатаму да се зголеми активноста на остеокластите.

Видео: видови и фази на шизофренија. Деградација и ремисија кај шизофренија

Болки во коските, особено интензивна во лумбалниот 'рбет - најчестиот симптом при ракување со пациентите со миелом на лекар. Постојат патолошки фрактури на проксималниот долгите коски, ребра, градната коска и 'рбетниот компресивни фрактури на. Зголемување на коскената ресорпција доведува до хиперкалцемија и нејзините симптоми: жед, полиурија, гадење, запек, поспаност, па дури и кома. На конвенционалните радиографија открива типични промени: остеопороза, остеолитични лезии (често слики на черепот).

секреција на парапротеин

Акумулација на М протеини во плазмата може да предизвика зголемување на вискозноста на крвта, а со тоа поспаност, збунетост, дури и кома. ретинопатија се карактеризира со проширување на вени ретинална и неправилни vazokonstriktsiey- исто така е можно фокуси на хеморагија и papilledema за синдромот на висок вискозитет. Особено најверојатно зголемување на вискозноста на крвта на хиперсекреција парапротеин класи LGA и lgM, иако овој ефект е вродено и на високо ниво на секрецијата на IgG. Bence Џонс протеин, врска во бубрежните тубули, што резултира во ренална инсуфициенција (во вид на цевка нефропатија).

Фактори кои придонесуваат за развој на ренална инсуфициенција, исто така, го вклучуваат следново:

• хиперкалцемија и дехидрација:
• амилоид таложење;
• инфекција.

Paraproteinemia обично е придружена immunoparezom, со што се зголемува ризикот од инфективни компликации. Во не-секреторен миелом само олицетворение имунолошко нарушување може да биде immunoparez дека понекогаш станува причина за погрешна дијагноза.

други знаци

Плазмоцитом често може да се палпираат, тие исто така може да предизвика ефект на формирање на опкружувачки звук. Најчесто компресија на 'рбетниот мозок, таа се третира како медицински итни случаи во неврологијата и се смета за показател за итна радиотерапија или да изврши хируршка декомпресија. Амилоидоза може да предизвика микроглосија. ренална инсуфициенција, периферна невропатија, и срцева слабост.

Многу ретка болест на коските манифестира остеосклерозата, и оваа варијанта на болеста често се придружени со прогресивна периферна невропатија. Комбинацијата на склеротичен промени во коските и невропатија се вклучени во структурата на POEMS синдромот, во кои заднината пролиферацијата на плазма клетки е во комбинација со следниве промени:

• сензомоторна полиневропатија;
• organomegapiey (главно хепатомегалија);
• ендокринопатија (шеќерна болест, аменореја, гинекомастија);
• секреција на М-протеин;
• лезии на кожата (главно хиперпигментација).

дијагноза на миелом

Дијагностички активности вклучуваат следново студии.

• Клинички анализа на крвта.
• Одредување на ESR, вискозитет на плазмата.

Одредување на содржина на уреа и електролити во крвта, калциум и албумин.

• Зонски и immunofiksatsionny Електрофореза на серумски протеини и ноќе.
• Квантификација на недопрената парапротеин и слободни лесни ланци во серумот за да се елиминира светлина болест синџири и не-секреторен миелом.
• Одредување на содржината на P2-микроглобулин.
• Аспирација и биопсија на коскената срцевина.
• коска истражување.

Класичен дијагностички тријада се состои од инфилтрација на коскената срцевина од страна на плазма клетки yunoklonapnymi, остеолитични лезии на коскената кош и paraproteinemia присуството или Bence Џонс протеини во урината. Дијагностичка вредност не секој има зголемување на бројот на моноклонни плазма клетки во коскената срцевина и не секој содржина парапротеин ако постојат клинички знаци mielomatoznogo заболени органи и коски. Дистрибуција на плазма клетки е нерамна, но често повеќе од 30% (обично во присуство на морфолошки промени).

Цитогенетски абнормалности, најчесто вклучуваат хромозомите 13 и 14, лежат во анеуплоидија, обично се откриени од страна на нивните студии со флуоресценција in situ хибридизација, иако тоа не е неопходно за дијагноза. Миелом клетки изразуваат антигени CD38 и syndecan-1 (CD138).

Други вообичаени знаци на миелом како што се:

• зголемена седиментација на еритроцити, и "монета колони";
• нормоцитна анемија;
• панцитопенија;
• бубрежна функции.

Околу 30% од пациентите за време на дијагноза на хиперкалцемија е присутна, но активност на алкална фосфатаза во серумот е нормално и сцинтиграфија на коскената ресорпција лезии се отсутни. албумин во крвниот серум може да биде ниска.

диференцијална дијагноза

• Диференцијална дијагноза вклучува главно моноклонално гамопатија од непознато потекло, која е дефинирана како присуство на серумски парапротеин помалку од 30 g / l, износот на клонални плазма клетки во коскената срцевина на помалку од 10% и нема знаци mielomatoznogo заболени органи и ткива (хиперкалцемија, коскена ресорпција, ренална инсуфициенција , анемија, амилоидоза, рекурентни бактериска инфекција). Моноклонални гамопатии од непознато потекло се состана 20 пати почеста отколку миелом, најчесто кај постарите луѓе, особено од 3% од оние кои имаат над 80 години откриваат парапротеин. На фреквенцијата на прогресија во миелом, овој синдром е околу 1% годишно.
• Кај асимптоматски или "тлее" број миелом на клонални плазма клетки во коскената срцевина е повеќе од 10%, парапротеин серумска концентрација е повеќе од 30 g / l, но знаци mielomatoznogo заболени органи и ткива отсутни. Оваа форма на миелом се карактеризира со стабилен проток и релативно високо очекуваното траење на животот на пациентите.
• Во плазмата клеточна леукемија износот на плазма клетки во крвта надминува 20%. Овој симптом може да се случи на почетокот на болеста, а во подоцнежните фази, и обично не исчезнува во текот на терапијата.
• Осамен плазмоцитом се манифестира во форма на една коска лезија со нормална слика на коскената срцевина. Во 60% од пациентите откриваат парапротеин, обично во ниски титри. Најчесто страдаат од аксијалниот скелет, особено на 'рбетот и базата на черепот. И покрај нормална морфолошките слика на коскената срцевина, резултатите од студиите со користење на МНР покажаа дека 25% од пациентите на интензитетот на сигналот од коскената срцевина во почетокот на болеста е различен од нормалниот. На чувствителноста на тумори на терапија со зрачење, но две третини од пациентите во иднина развој миелом.
• Екстрамедуларни плазмоцитом - ретка плазма клеточните тумори на меките ткива, најчесто локализиран во горниот респираторен тракт во вратот и главата ниво (особено често страдаат назофаринксот, параназалните синуси и крајниците). коскената срцевина слика и во овој случај, нормално, и повеќето пациенти со парапротеин отсутни. На чувствителноста на тумори на терапија со зрачење. Мултипла миелома се јавува поретко отколку со плазмоцитом на коските, околу 30% од пациентите.

третман миелом

Ако не се лекува миелом, обично неколку месеци подоцна смртта доаѓа, тоа обично предизвикаат заразни компликации и ренална инсуфициенција. Таа е често му претходи ужасна болка во коските кои се тешки за терапија. Третман во почетокот на болеста ги вклучува следните активности.

• Ефикасна болка, често се бара именување на опиоидни аналгетици и фокусна центри на зрачење е особено интензивна и пролонгирана болка.
• Обновување течност волумен и енергетски корекција giperkaptsiemii користење на бифосфонати. Понекогаш во тешка бубрежна инсуфициенција имаат прибегнаа кон хемодијализа, а за брза корекција на вискозноста на крвта е замена плазма трансфузија. Да се ​​разјасни можноста за предвремени размена на трансфузија на крв во плазмата кај пациенти со ренална инсуфициенција во моментов е спроведување на студија заслуги.

хемотерапија

Обнова е ретка.

Пациентите треба да бидат вградени во клиничките испитувања, сега таков тест (миелом IX) се врши во Велика Британија.

Палијативна нега, во насока на олеснување на симптомите и намалување paraproteinemia.

Кај постари пациенти и пациенти кои не можат да бидат доделени високи дози на хемотерапија, се ограничени на палијативна хемотерапија. Како дел од студијата за миелом IX истражување на ефикасноста на ниски дози himioterpii шеми мелфаланот + преднизон и tsikpofosfamid плус дексаметазон плус талидомид (CTD шема). Терапија беше изведена во 3-6 курсеви, додека постигнување на плато (на најизразено намалување на парапротеин). Потоа пациентите беа случајно избрани во две групи, од кои едната доби терапија на одржување со талидомид, други - не.

Ако не може да се третираат пациенти во клинички испитувања, обично пропишани во такви случаи стандард мелфаланот терапија во доза од 4 mg / m²/ Ден орално за 4 дена во еден месец. Во алтернативен план, администрира неделно циклофосфамид внатре или дексаметазон. Средното преживување од 18-24 месеци.

Помладите пациенти со подобри функционални перформанси пропишани polychemotherapy состои мелфаланот 200 mg / m². пациенти студија миелом IX случајно поделени во две групи: едната добивањето на третман во рамките на шемата C-VAD (циклофосфамид, винкристин, адриамицин и дексаметазон), на други - под STO на шемата. Терапијата се продолжува се додека содржината на стабилизирање парапротеин (плато фаза). Потоа мобилизирани матични клетки од крвта и циклофосфамид Целта на filgrastim (гранулоцитно колонија стимулирачки фактор, човечки рекомбинантен). По терапија со високи дози на мелфалан reinfuziruyut матични клетки за да им овозможи на коскената срж да се опорави за 10-14 дена. хемотерапија со високи дози по шема VAD хемотерапија се зголемува фреквенцијата на комплетна ремисија со приближно 20% и ја зголемува средното преживување до 5 години. Како дел од оваа студија и се појасни улогата на талидомид терапија на одржување по високи дози на хемотерапија, како и улогата на алогена трансплантација со нежни подготовките пред трансплантацијата. истражувачки можности се ограничени поради малиот број на пациенти, кои може да се врши таков третман, и тешкотијата на изборот на соодветни донатори.

Постојат докази во корист на двојна високи дози (или двојно автологна трансплантација на матични клетки) или третман melfapanom melfapanom и целото тело зрачење. Сепак, нејасно е оптимално време извршување на втората трансплантација, и, покрај тоа, не може да попуст на негативни физички и kihologicheskoe акција на две трансплантации.

Назначување на IFN алфа, очигледно продолжува 1lato фаза. Сепак, тоа има мал ефект врз животниот век на околу 3 месеци, особено кога значителни несакани ефекти и значително влошување на квалитетот на животот на пациентите.

Третман на релапси и понатамошна прогресија на миелом

Роман лекови за палијативен третман на напредната болест. Талидомид во назначувањето на внатре има значителен ефект во една третина од пациентите, иако мал дел од пациентите го предизвикува неприфатливи несакани ефекти како што се поспаност, запек, периферна невропатија. Дневната доза е 50-200 mg. Нов инхибитор на протеазом бортезомиб (Velcade) е исто така ефикасна во една третина од пациентите кои претходно биле третирани со други лекови. Една неодамнешна рандомизирана студија покажа chylo предност бортезомиб третман пред терапија со дексаметазон високи дози кај пациенти со релапс миелом. Една година по завршувањето на третманот се уште биле живи 80% од пациентите кои примале бортезомиб, а само 66% од слободен прима дексаметазон.

симптоматски третман

Сите пациенти миелом треба да добијат доживотна третманот со бифосфонати, ја намалува болката во коските, спречување на прогресијата на лезии, да го одложи почетокот на патолошки фрактури на коските. Обично пропишани klodronat1 "внатре долго. Памидронат (pamidronate Medac) и zolendronat - повеќе од потентно лекови, тие се администрирани во форма на месечни интравенска инфузија.

Важно е да се ефективни болка. Аналгетици, ако е можно, да назначи за внатрешни работи. Изборот на лекови зависи од интензитетот на болката од конвенционалните парацетамол на високи дози на морфиум продолжено дејство. НСАИЛ дестинација треба да се избегнува, бидејќи на нивната нефротоксичност.

Контактна изложеност што е прикажано со нерешливите болки во коските, како и притисокот на туморот на виталните органи, како што се на 'рбетниот мозок. Кога фрактури потребно остеосинтеза atologicheskih проследено со радиотерапија. Ако остеолитични лезии во долга коска значително го зголемува ризикот од патолошки фрактури, препорачливо е да се спроведе превентивни остеосинтеза.

Ветувачки резултати се добиени со неодамна развиена хируршки kyphoplasty овозможува слагам во реду прешлен компресија фрактура во место од страна на цемент инјекција.

За да се намалат потребите за трансфузија администрација на епоетин бета (еритропоетин). Одговор на терапијата со овој лек забележано во 70% од случаите. Во Велика Британија, неговата примена е ограничена поради високите трошоци.

прогноза миелом

Тоа идентификувани голем број на фактори кои предвидуваат преживување на пациентите со миелом. На предвидливиот систем врз основа на содржината ₂-микроглобулин и албумин во серумот, беше усвоен како меѓународен систем за одредување на стадиумот на миелом.