Мултипен миелом: Третман, Стин, фаза, прогноза, симптоми, дијагноза, причини

Дијагноза врз основа на откривање на М протеин (понекогаш се присутни во урината, никогаш не - во крвниот серум) и специфични коскени лезии, протеинурија лесни ланци, прекумерна количина на плазма клетки во коскената срцевина. Специфичен третман вклучува традиционални хемотерапија во комбинација со бортезомиб, lenalidomide, талидомид, кортикостероиди, мелфалан (висока доза), се врши во следните автологна трансплантација на периферните крвни матични клетки.

Преваленцијата на мултипли миелом е 2-4 случаи / 100 000 жители. Машки женски сооднос од 1,6: 1, просечната возраст - 65 години. Етиологијата на болеста е непознат, иако смета за дел од хромозомот и генетските фактори, радијација, хемикалии.

Патофизиологија на мултипла миелома

М протеини, произведени од страна на малигните плазма клетки се однесува на ИгГ кај 55% од пациентите да IgA - 20% patsientov- без оглед на имуноглобулини во 40% од случаите има Bence-Jones протеинурија во кои се наоѓаат во урината бесплатно моноклонални лесни ланци, или да А. Во 15-20% од пациентите, плазма клетки лачат само Bence-Jones протеин. Околу 1% од случаите поврзани со миелом IgD.

Се карактеризира со развој на остеопороза или дифузни изглед одделни остеолитски

лезии, обично во карлицата, черепот, 'рбетот, ребрата. Овие лезии се предизвикани од замена на вообичаените коскеното ткиво расте plazmotsitarnoy тумор, како и влијанието на цитокини, кои се излачува од малигните плазма клетки, тие предизвикуваат активирање на остеокластите и остеобластите потиснување. Остеолитични лезии обично се повеќекратни, во ретки ситуации резултира со осамени интрамедуларно маси. Значително губење на коскената маса, исто така може да бидат придружени со хиперкалцемија. Vnekostnye осамен плазмоцитом се ретки, но тие може да се случи во сите видови на ткива, особено во горниот респираторен тракт.

Ренална инсуфициенција кај многу пациенти може веќе да бидат присутни на дијагноза или се развива во текот на болеста, оваа компликација може да има неколку причини, главната улога се игра од страна на таложење на депозитите на лесни ланци во дисталните тубули и присуството на хиперкалцемија. Често се развива анемија предизвикана од болести на бубрезите или супресија на еритропоезата од страна на клетките на туморот.

Кај некои пациенти, постои зголемена подложност на бактериски инфекции. Како резултат на примена на нови методи на лекување се зголемува фреквенцијата на вирусни инфекции, особено херпес. Секундарна амилоидоза се јавува кај 10% од пациентите со миелом, често оваа компликација се јавува кај пациенти со протеинурија Bence-Jones A-тип.

Манифестации на мултипла миелома може да биде променлива.

Симптоми и знаци на мултипли миелом

Најчестите манифестации се упорни болки во коските (особено во грбот или градите). Сепак, во повеќето случаи дијагнозата се базира на резултатите од конвенционалните лабораториски тестови кои детектираат зголемување на вкупното ниво на протеини во крвта или присуство на протеинурија. Се карактеризира со патолошки фрактури, компресија на 'рбетниот мозок може да се случи поради уништување на пршлените со развојот на параплегија. Треба да се напомене дека присуството на анемија може да биде доминантна или единствената причина за дијагностички пребарување. Во мал број на случаи забележани манифестации карактеристика на синдром на хипервискозитет. Типични симптоми се периферна невропатија, синдром на карпален тунел, абнормално крварење, симптоми на хиперкалцемија (на пример, полидипсија). Тоа исто така може да се развие бубрежна инсуфициенција. Лимфаденопатија и хепатоспленомегалија се невообичаени.

Дијагноза на мултипли миелом

мора да се сомневаме на мултипла миелома кај пациенти постари од 40 години, со присуство на постојана болка во коските од непозната етиологија (особено во текот на ноќта или на одмор), и други типични симптоми, необјаснето лабораториски абнормалности. Лабораториска дијагноза вклучува вршење на стандардни тестови на крвта, протеини електрофореза, Х-зраци.

стандардни тестови на крвта на се даб, одредување на нивото на СЕ, биохемиски анализи. Анемија е присутна во 80% од пациентите, обично тоа е нормоцитна, нормохромна карактер и различни формација "rouleaux". Често постои зголемување на нивото на уреа, креатинин во серум, LDH, урична киселина. Понекогаш анјонски јаз се намалува. Хиперкалцемија во времето на дијагностицирање е присутна во 10% од пациентите.

Серумски електрофореза открива присуство на М протеин во околу 80-90% од пациентите. Останатите 10-20% од пациентите генерално присутни само слободен моноклонални лесни синџири или Иго. Во такви случаи, присуството на М-протеин е речиси секогаш е можно да се идентификуваат за време на протеини во урината електрофореза. Спроведување immunofiksatsionnogo електрофореза овозможува да се идентификуваат класата на имуноглобулин кој на М протеини. Користењето на овој метод често може да детектира светлина протеински ланци ако имуноелектрофореза серумот дава лажно негативни резултати. Така immunofiksatsionny електрофореза мора да се врши во присуство на значајни клинички сомнеж на мултипла миелома, дури и кога негативниот резултат на истражувањата на стандарден серум. Анализата на структурата на лесни ланци со определување сооднос, и А-синџири овозможува да се провери на дијагноза. Покрај тоа, анализа на структурата на лесните синџири може да се врши за следење на ефикасноста на третманот и да добие прогностички информации. Ако дијагнозата е потврдена или има исклучително висока клиничка веројатност, се мери во серумот ₂-mikroglobulina- својата содржина често е покачена, нивото на албумин, од друга страна, може да се намали. Воведена е нова меѓународна класификација, дека го користи овие индикатори (ниво на серумскиот албумин и ₂-микроглобулински) за утврдување на тежината на болеста и прогноза.

Врши рендгенски преглед на коските, кои во 80% од случаите открива присуство на печат литични лезии или дифузни остеопороза. Радионуклиди коска скенира обично неинформативни. МНР дава подетална слика, што се врши во присуство на локална болка или невролошки симптоми.

Исто така, врши аспирациона биопсија, на биоптичен примерок откри присуство на плазма клетки наоѓа дифузно или како skopleniy- дијагностициран миелом во собата со >10% клетки од овој тип. Сепак, коскената срцевина може да биде од локален карактер, така што во некои примероци добиени од пациентите со миелом, може да се најде <10% плазматических клеток. При хромосомном исследовании костного мозга можно обнаружить специфические кариотипические аномалии плазматических клеток, наличие которых ассоциировано с различиями в продолжительности жизни пациента.

Во отсуство на М-протеин во серумот дијагноза на миелом е врз основа на откривање на протеинурија Bence-Џонс >300 mg / 24 часа, остеолитични лезии (во отсуство на веродостојни податоци за метастази на малигнен тумор или присуство на грануломатозен болести), присутни во плазма клетките на коскената срцевина наоѓа дифузно или во групи.

Прогнозата на мултипла миелома

Оваа болест е прогресивно и неизлечива, но во последниве години на средното преживување се зголеми и ги надмина 5 години, како резултат на успехот во терапија. Со негативен прогностички фактори вклучуваат ниско ниво на серумските албумини и високо ниво p2-микроглобулин. Кај пациенти со бубрежна инсуфициенција, отпорни на терапија, прогнозата е лоша.

Бидејќи мултипен миелом е потенцијално фатална болест, корисно е да се разговара за можноста за палијативен третман, кој треба да ги вклучи не само лекарите, тоа треба да се вклучат членови на семејството и пријателите на пациентот. Неопходно е да се разговара за прашања како што е назначување на старател (кој ќе биде вклучувајќи да се направи важни медицински одлуки), употребата на сонда за вештачко хранење, аналгезија.

Лекувањето на мултипла миелома

• Во присуство на болеста хемотерапии симптоми.
• Талидомид, бортезомиб, lenalidomide во комбинација со кортикостероиди и / или хемотерапија.
• Можни супортивна терапија.
• Можни трансплантација на матични клетки.
• Можни радиотерапија.
• Третман на компликации (анемија, хиперкалцемија, ренална инсуфициенција, инфекции, коскени лезии).

Во текот на последната деценија во третманот на миелом има направено значителен напредок. Целта на терапијата е долгорочен опстанок. Кај пациенти со симптоматска текот на лекувањето е во насока на уништување на малигните клетки и корекција на компликации. Кај пациенти со асимптоматска, може да имаат корист од третман не е на располагање, па тоа не е обично се врши пред развојот на клинички манифестации и компликации. Сепак, кај пациенти кои имаат значителни симптоми на литични лезии или губење на коскената маса (остеопенија или остеопороза) треба да добијат месечна инфузија на памидронат или золедронична киселина за да се намали ризикот од компликации од коските.

Третман насочени кон уништување на малигните клетки. До неодамна, традиционалната хемотерапија вклучуваат само орален мелфалан и преднизон во форма на 4-6-недела курсеви со месечни процена на терапискиот одговор. Според последното истражување, забележани резултати подобрување на третманот кога се додава на терапија со бортезомиб или талидомид. Други хемотерапевтски агенси, вклучувајќи алкилирачки (циклофосфамид, доксорубицин, неговите нови analogliposomalny пегилиран доксорубицин), исто така, се повеќе ефективни во комбинација со бортезомиб и талидомид. Во многу случаи, ефективната прием на бортезомиб, талидомид или lenalidomide во комбинација со кортикостероиди и / или хемотерапевтски агенси.

Одговор се оценува врз основа на, како што се намалување на М-протеин во крвниот серум и урина, зголемување на бројот на црвени крвни клетки, подобрување на функцијата на бубрезите (кај пациенти со докази за бубрежна инсуфициенција).

Автологна трансплантација на матични клетки, методот е ефективна за стабилна текот на болеста или присуство на одговор на третманот по првичната неколку циклуси на терапија. При вршење на алогена трансплантација на матични клетки по nonmyeloablative режим (ниски дози на флударабин и циклофосфамид) или радиотерапија во ниски дози кај некои пациенти може да се постигне на преживување без присуство на болест за 5-10 години. Сепак, алогена трансплантација на матични клетки останува експериментален метод се должи на високиот морбидитет и морталитет поврзан со реакцијата на "калем против домаќин".

комбинација на бортезомиб и талидомид може да се користи кај пациенти со рекурентен или огноотпорни струја миелом (или нова аналоген lenalidomide) во комбинација со хемотерапевтски лекови или кортикостероиди. Овие лекови обично во комбинација со други средства, претходно не биле користени во одреден пациент. Сепак, пациентите со долготрајна ремисија може да одговори на повтори курсеви на терапија, слична на онаа што доведе до ремисија.

Се прават обиди за терапија на одржување на дестинација, која не содржи хемотерапевтски лекови, тоа е врз основа на interferone-, употребата на кој го продолжува простување, но не влијае на опстанокот, покрај тоа, овој метод на третман е поврзан со нагласена несакани ефекти. Ако постои одговор на режимите базирани на кортикостероиди, кортикостероиди ефикасно изолирани како поддршка terapii.Takzhe талидомид може да се користи како терапија на одржување. Во моментов, спроведе истражување за користењето на терапијата на одржување со бортезомиб и lenalidomide кај пациенти кои претходно само да одговорат на овие лекови или со комбинирана терапија.

Третман на компликации. Во прилог на директни цитотоксичен ефект на малигни клетки терапија треба да се насочи кон третман на компликации како што се анемија, хиперкалцемија, ренална инсуфициенција, инфекција, болест на коските.

Анемијата може успешно да се третираат со примена на рекомбинантен еритропоетин (МЕ 40 000 N / K 1 пати неделно) кај пациенти со неадекватен одговор на хемотерапијата. Ако анемија придружена со сериозни кардиоваскуларни или системски симптоми треба црвени крвни клетки трансфузија. Доколку се јават знаци на хипервискозитет покажува користењето на плазмафереза.

Хиперкалцемија успешно се третираат со примена saluresis и I / бифосфонати, може во некои случаи да бара администрацијата на преднизолон. Во повеќето случаи, потребата за именување на алопуринол е отсутен. Сепак, неговата употреба е прикажана на високо ниво на урична киселина во крвниот серум, големи големината на туморот, со висок ризик од синдром на лиза на туморот.

На ризикот на функцијата на бубрезите може да се намали со употреба на доволно количество на течност.

Инфективни компликации, најверојатно, во однос на позадината на неутропенија предизвикана од хемотерапија. Пациентите третирани со нови лекови против миелом, инфекции се почести, предизвикано од вирус на херпес зостер. Во однос на идентификување бактериска инфекција се доделени antibiotikoterapiya- сепак профилактичка употреба на антибиотици е генерално не се препорачува. Профилактички антивирусна терапија може да биде индициран при земање на одредени лекови. IVIG профилактички може да го намали ризикот од инфекција, сепак, овој метод се користи главно кај пациенти со рекурентни инфекции на пациентите. За профилакса и пневмококна имунизација е прикажан со вакцина против грип.

Скелетните лезии бараат големи терапија на одржување. За да се спречи понатамошно губење на коскената маса пациентот треба да се задржи мобилност и да преземе дополнителни додатоци на калциум и витамин Д. За олеснување на болки во коските аналгетици и може да се користи во палијативната радиотерапија дози (18-24 Gy). Сепак, радиотерапија може да ја намали толеранцијата основана цитотоксични дози на лекови треба да се преземат во рамките на системска хемотерапија. Во повеќето случаи, особено во присуство на литични коскени лезии, остеопороза или генерализирана остеопенија потребно месечна администрација / бифосфонати (памидронат или золедронична киселина). Бифосфонати корисни во третманот на скелетните компликации, тие се намали болки во коските може да има антитуморна активност.