Педијатрија, вкупно интравенска анестезија на пропофол (Диприван) во детска анестезија

Децата пропофол прв пат се користи во 1985 година [1], odnakostatey и монографии за примената на оваа анестезија кај деца naschityvaetsyane повеќе од 400. Во Русија, употребата на Диприван деца posvyaschenyedinichnye работа.

При користење на интравенски анестетици во pediatricheskoyanesteziologii и како болус и како постојана infuziinado мора да се земе во предвид фармакокинетиката detskogoorganizma карактеристики [5]. Оваа поголем обем на централната комора и bystryyklirens повеќе, во споредба со возрасните пациенти. Metabolicheskievozmozhnosti дури и кај деца под една година се многу високи поради otnositelnovysokoy дел од срцевиот минутен волумен, перфузиран црниот дроб. Vmestes оние кај новороденчињата, особено предвремено, потребно е uchityvatvozmozhnost незрелост на ензимите на црниот дроб и способноста narusheniyaklirensa интравенски агенси.

Фармакокинетика на пропофол кај деца, особено кај деца помали од 3y.o. значително различен од постари деца и vzroslyh.Tak klnrens пропофол кај деца 1-3 години во 20-55% повисока од онаа на boleestarshih и возрасни [6]. Според I. Murat [7] klirenspropofola систем кај доенчиња од 1 до 3 години е 0,048-0,049 l / kg / min, кај постари деца 0,031-0,034 l / kg / min и 0,03 l / kg / min во vzroslyh.Eto може да биде поврзано со повисок хепаталниот проток на крв Udet оваа група. Волуменот на дистрибуција кај децата од 1-3 години на 30-80% повисока отколку кај децата постари возрасни групи (0,95-1,03 i0,52-0,72 l / kg, соодветно) и речиси три пати повеќе од она што возрасни (0,35 l / kg). Во овој поглед, кај деца 1-3 години plazmennayakontsentratsiya пропофол понизок по администрација на единечна доза на пресметување на тежината и, оттаму, дозата индукција и nnfuziidolzhny стапка бидат повисоки отколку во постари деца и тие имаат - над која возрасни [6].

Кога се користи пропофол кај деца и предизвикува брза gladkuyuinduktsiyu и, во зависност од дозата која е присутна во iliinoy степен кардио-респираторна ефекти во форма на долниот респираторен arterialnogodavleniya и забавување понекогаш - апнеа. Сепак, dozydlya индукција на анестезија и да го одржува варира zavisimostiot возраст и метод на индукција (доза TE2 индукција е 5 mg / kg) [8].

Затоа, во почетната фаза (1994) ispolzovaniyapropofola (Диприван) во мојата клиника, ние се титрира nachalnyei дози на одржување на Диприван користење на електро-encephalography (ЕЕГ). Врз основа на ЕЕГ може да се процени gipnoticheskiyuroven анестезија и да се избегне можноста за површината narkozaili предозирање хипнотички компонента. Имајте на ум дека нивото slishkompoverhnostny на анестезија, во нашето мислење, исто толку штетно преголема доза на дрога!

Кога следење на ЕЕГ Треба да се напомене неколку osobennostey.Prezhde, ние веруваме фиксација електроди за ЕЕГ "темнината деколте"основа за проучување на хипнотичката компонента на анестезија педијатриски анестезија. Исто така, нашето искуство покажа дека sochetanievoln фреквенција 1-3 Hz (амплитуда поголема од 60 mV) и veretenoobraznyhvoln фреквенција од 7-14 Hz (амплитуда од 15-50 mV) - ова е urovensna што одговара на т.н. "фаза optimalnogoritma". Овој чекор обезбедува соодветна хипнотички urovendlya одржување анестезија за време на хируршки процедури.

До денес, имаме искуство на користење на Диприван кога razlichnyhmanipulyatsiyah и хируршки интервенции во повеќе од 400 deteyv на возраст од 3 месеци до 15 години.

Во нашата работа ние се користи Диприван анестезија на манипулација provedeniitakih како бронхоскопија, bronhografii, punktsionnyebiopsii црниот дроб и splenoportography на возраст 3-15 let.Suschestvenno кои беа ispolzovanymyshechnye релаксанти кога сите овие студии (или listenon Mivakron) Поважно, chtopri податоците студии вдишување користат anesteziine оправдан поради околностите дека за време на исклучување manipulyatsiyproiskhodit вентилатор (за бронхоскопија ребалансот време бронхоскопија и низа администрација вшмукување водич pribronhografii контраст агент) и, според тоа, се прекине снабдувањето ingalyatsionnogoanestetika. Исто така, уште во такви манипулации neobohodimoproizvodit вена пункција за спроведување на мускулни релаксанти и udobnoispolzovat TBA.

За повеќето деца премедикација 30 минути пред атропин беше инјектира issledovaniyavnutrimyshechno 0.01- 0.02 mg / kg и 0,1 ml од 1% дифенхидрамин / година од животот.

Оптимално, клинички податоци, и врз основа на ЕЕГ (stadiyaoptimalnogo ритам) доза индукција Диприван беше 3.2 +/- 0,3mg / kg за деца постари од 6 години и 3,7 +/- 0,3 mg / kg кај деца помлади од 6 години . По околу 15-30 секунди по почетокот на preparatau сите пациенти имаат скратен здив, кој потоа се пренесува во ubolshinstva апнеа, речиси веднаш исчезна soznanie.U 80% од децата имале спонтани движења. Myshechnyyrelaksant потоа воведе и душникот интубира. Ниеден пациент во momentintubatsii не означени движења кашлица затворање на гласните жици спонтаните движења на екстремитетите.

За време на одржувањето на индукција на анестезија доза била obychnodostatochno за проучување, но околу 20% од децата во врска со проширена студија, на 5 минути на osnovaniiEEG болус инјектира дополнителна доза на Диприван (70-80% induktsionnoydozy), а половина индукција доза на сукцинилхолин.

Од почетокот на појавата на спонтано дишење (обично на 6-ти minuteot последните интравенски) пациенти екстубиран iprovodili помошен дишење торба на анестезија машина dovosstanovleniya себе соодветна дишење. Од momentaedinichnyh дијафрагмата движење на целосна наплата со samostoyatelnogodyhaniya рефлекс на кашлање (околу 5 минути) во состојба на мирување patsientynahodilis може да изговори nechlenorazdelnyezvuki, воочено е неконтролирано движење на мускулите.

Со почеток во 10-та минута од последните болус Диприван повеќе од 50% од децата може да ја извршите командата "отворете ги очите". "кашлица". "splyunutslyunu". Означени хиперсаливација. На 15 минути, 90% од децата п-gliotvechat едноставни прашања и се ориентирани во iprostranstve време. Од нив, една третина од пациентите правилно изведена paltsenosovuyuprobu. По 20 минути игра, 100% од децата, според скалата за оценување Stevorda беа 6 точки (целосно закрепнување postnarkoticheskoe).

На 25-та минута од последните болус Диприван сите пациенти mogliotvechat на сложени (пропорционален со возраста) прашања беа orientirovanyvo времето и просторот, па дури и може да ги споделите вашите пациенти vpechatleniyami.Nekotorye изрази желба да се нагоре, се движат на нивната сопствена земја, но се чувствуваат мускулна слабост. Ниту пациентот не се чувствува sebyavo интервенција (интубација - екстубација). 40-60 minposle одмара во одделението пациентот беше дозволено да одат иако mnogieotmechali способноста да се движи слободно и удобно znachitelnoranshe.

Поради несакани ефекти се означени zhalobyu период на опоравување 20% од пациентите на мускулна слабост, која исчезна откако neskolkochasov. Речиси сите деца по бронхоскопија студии otmechalipershenie грлото и лоша кашлица која е поврзана со bronhologicheskimimanipulyatsiyami. Главоболка во текот на првиот ден pozhalovalos5%, гадење и повраќање била забележана ретко (помалку од 3%).

Во параметрите на студијата хемодинамска по индукција 2minuty на систолниот крвен притисок (ADC) и дијастолниот (ADD) е на почетните вредности, почнувајќи од 3 минути etipokazateli зголеми. Максимизирање Td беше 28% од основната линија и додаде - 34% од оригиналот.

Треба да се напомене дека кога забележавме bronhoskopicheskihissledovany изрази тахикардија - serdechnyhsokrascheny фреквенција (на срцето) се зголеми во просек за 53% од почетната velichin.V затоа ние го променивме коло премедикација: на vypolneniibronhoskopy: атропин и dimedrol додаде vnutrimyshechnoevvedenie фентанил во доза од 1 ug / kg.

Во студијата на оваа група на деца anesteziibyli вовед и за одржување на истите. беше забележано нема значителни разлики (психо-емоционални, хемодинамска и ЕЕГ), по премедикација. Diprivanatakzhe доза не се промени.

Почетна ЕЕГ, и снимање спроведува преку 25-30min по премедикација во групи не се разликуваат значително.

Хемодинамски параметри по вклучувањето во премедикација fentanilasuschestvenno се разликува во оваа група на деца: bylitsifry значително пониски bps (10%) и ADC (17%) во просек за 5 минути, posleinduktsii и човечки ресурси индикатори vsegobronhologicheskogo остана стабилна во текот на студијата.

Забележете исто така дека во нашите студии, кога се дава во вена Diprivanav група периферни без премедикација Фентанил 31,7% од децата истакна блага болка по должината на вена во gruppes фентанил - 10% од децата. Според некои автори, boleznennostpri администрира Диприван е значително намален по тоа Диприван 1% лигнокен комбинација 20: 1. Користење fentanilapered воведување Diprirvana исто така го намалува inektsionnoyboli фреквенција.

Затоа, препорачливо контакт Диприван (врз основа на ЕЕГ) болус дози од 3-4 mg / kg може да се користи за анестезија pritakih манипулации како бронхоскопија и бронхографија. На mensherebenok, дозата на болус треба да биде поголема, но не повеќе од 4 mg / kg.Dlya на долгорочна студија (над 4 мин) neobhodimopovtorit болус Диприван. Тоа го означи голем хипнотички effektDiprivana, добра ракување анестезија, не gipotenziiposle болус, брзо будење и vosstanovlenieposle анестезија, отсуство на компликации, со ниски каматни natoshnotu жалби, главоболки на првиот ден, без vospominaniyo непријатност во текот на студија (болка gallyutsinatsiyi итн) , брзо исчезнување postanesthetic атаксија, sonlivosti.Pri употребата на фентанил во доза од 1 .mu.g / kg седација, квалитетот анестезија Диприван не се влоши. Така umenshaetsyaboleznennost по вена кога се администрира Диприван и otmechaetsyaotsutstvie тешки хемодинамски одговор (тахикардија и хипертензија), како одговор на дијагностика и третман во душникот и манипулација bronhahu деца.

Кога абдоминални хируршки интервенции и уролошки (просечно траење на работењето беше 135 +/- 26 мин) myispolzovali Диприван кај деца на возраст од 3 месеци до 12 години (ASA I-III)

Во почетната фаза на Диприван биле користени како obscheyanestezii компонента кај деца на возраст од 3 до 12 години, кои се користат во usloviyahTVA (Диприван и фентанил).

Премедикација - Атропин 0.01 mg / kg, диазепам 0,2 mg / kg. Poslepremedikatsii во оваа група на деца и хемодинамски параметри EEGne различна од нормата. По 30-40 минути после премедикација detivyglyadeli мирна, истакна желбата да спијам. елементи ЕЕГ nablyudalososlablenie алфа ритам за активирање (nizkoamplitudnayaaktivnost, фреквенција >14 Hz), што укажува на повеќе vyrazhennomsedativnom ефект по премедикација во споредба со predyduscheygruppoy.

Индукција беше изведена од страна интравенска администрација bolyu-половината Diprivanai 10 ug / kg фентанил. По болус атракуриум (0,5 mg / kg) provodiliintubatsiyu душникот. Вентилатор кислород-воздух мешавина (FiOz-0,5). Podderzhanieanestezin преку постојана инфузија и болус vvedeniyafentanila Диприван.

Дозата на Диприван за време на индукција и одржување на анестезија во obeihgruppah е пресметано претходно од страна на програмата "ИВА-картичката"за возрасни и да се титрира врз основа на електроенцефалографија (ЕЕГ) за фаза на спиење. Диприван за време на чекорот на дози индукција и одржување anesteziivvodili да се одржи оптимална стапка на kartineEEG.

Болус Диприван периферна вена пациенти аудио odiniz се пожали на болка по должината на вената дека додавањето на лидокаин svyazanos Диприван емулзија. Околу cherez15-30 секунди по почетокот на Диприван кај сите пациенти ischezalosoznanie, бил забележан тахипнеа дека во 80% од случаите perehodilov апнеа и потребното проветрување торба на анестезија машина. Означени spontannyedvizheniya екстремитети кај повеќето пациенти, но тие не vyzyvalitrudnostey и заврши независно од 10-50 секунди. Optimalnayadoza Диприван врз основа ЕЕГ (фаза 1-3 бавно vysokoamplitudnoyaktivnosti Hz) е 3.3 +/- 0.3 mg / kg за деца постари од 6 години и 3,7 +/- 0,3mg / kg кај деца помали од 6 години. трахеална интубација не предизвикува никакви тешкотии.

Во студијата хемодинамски параметри покажуваат значителни snizhenieADs по индукција и додадете максимум 4 минути и 70% од пациентите ТД 3-5 минути се намали за 10-23% од оригиналот, која може да биде опасна кај пациенти со хипотензија gipovolemieyi. Срце стапка се намали малку по индукција, noostavalas над основната линија вредности. Ендотрахеална интубација suschestvennone ефект врз хемодинамски параметри кои се сведоци на соодветно ниво на анестезија.

За време на одржување на анестезијата врз основа на ЕЕГ беше opredelenaoptimalnaya Диприван шема инфузија, кои се предвидени stabilnuyuEEG бран шема (комбинација на бранови фреквенции на 1-3 Hz и 7-14 Hz фреквенција veretenoobraznyhvoln). Инфузија на дозата Диприван suschestvennyhvozrastnyh немаше разлики и беше како што следува: во првите 10 минути - 12 mg / kg / час, во следните 10 мин - 10 mg / kg / h, а потоа - 8 mg / kg / h до operatsii.Bolyusnoe фентанил крајот врз основа на хемодинамски податоци згрижени ефект на мозочна активност во мозокот. За време на одржување anesteziiADs додадете и не се разликува значително од оригиналните податоци. HR vtechenie првиот час од анестезија е во просек 10-15% повисоки и iskhodnyhpokazateley не се разликува значително од основните вредности.

излез период од анестезија назначен vosstanovitelnymperiodom кратко. Во 80% од пациентите се појави спонтано дишење uzhevo време се нанесува на кожата зглобовите, а остатокот во првите 5 минути poslenalozheniya последните споеви. Сите пациенти биле екстубиран во techeniepervyh 10 минути по завршувањето на инфузија Диприван. 10 minutetret деца се изврши команди за да ги отвори очите. По 20 минути, 80% и 30 минути, сите пациенти беа свесни. По 40-90 мин nastupalopolnoe (предмет на хируршка траума) психо-емоционални и моторни рехабилитација. Сите posleoperatsionnyyperiod спокоен. Ниту едно од децата не се гадење, повраќање, главоболка во текот на првиот ден по операцијата.

Така, заедно со несомнени предности во osnoveDiprivana TBA и Фентанил, забележавме голем број на недостатоци (arterialnayagipotenziya во првите 10 минути по индукција, доволно vysokiyraskhod Диприван). Со ова на ум, беше одлучено да се користи ketaminpri TBA Диприван и фентанил. Оваа група на деца во vozrasteot 3 месеци до 6 години премедикација се состои од Атропин 0.01 mg / kg, диазепам 0.2 mg / kg кетамин и 6.8 mg / kg / m. Во просек, 5 мин по интрамускулна инјекција на атропин, диазепам и ketaminau деца се случи во несвест или stuporous состојба. NaEEG по администрација на кетамин и во двете групи во огромно инсталиран bolshinstvesluchaev ритам измешан со доминација бранови chastotoy4-7 Hz.

При индукција (како што е кај пациенти со претходната група ispolzovalivmeste Диприван / w фентанил 10 ug / kg) доза врз основа на ЕЕГ Diprivanapodbiralas и беше 2.1 +/- 0.1 mg / kg во deteystarshe 5 години 2,3+ / 0.2 mg / kg кај деца од 3 до 5 години, и 2.4 +/- 0.1 mg / kg кај деца под 3 години (значително пониски од оние на деца без ispolzovaniyaketamina). трахеална интубација не е тешко. Ниту odnogopatsienta во времето на интубација се забележани кашлица движења smykaniyagolosovyh лигаментите и спонтани движења на екстремитетите.

Според хемодинамиката во текот на 10 минути по објавувањето просек индукција ADSI одби да основни вредности. HR по induktsiineznachitelno намален, но остана над оригиналот. Како резултат на тоа, кога ќе се споредат хемодинамска gruppahbez по индукција со кетамин и забележа дека во групата со ispolzovaniemketamina случува изговара намалување на крвниот притисок во првата индукција 10 minposle.

Одржување на анестезија беше изведена со инфузија Диприван (неговата nachinaliv просек од 4 минути по индукција и се врши под контрола EEGdo шалче кожни конци), инфузија на кетамин по стапка од 1 мг / кг / час, која започна 20 мин по индукција и прекинати za30 минути пред операцијата и болус на фентанил. беше постигнат Adekvatnyygipnotichesky ниво кога стапката на инфузија Диприван: првиот 10 мин - 10 mg / kg / h, следните 10 мин - 8 mg / kg / hr, и further- 6 mg / кг / час. Доколку времетраењето на анестезија во текот на 3 ч брзина infuziiDiprivana врз основа на ЕЕГ ќе се спушти до 4 mg / kg / час. Доза Diprivanadlya одржување на анестезија немаше значително возраст разлики.

Според ЕЕГ, за време на одржување на анестезија е снимен stadiyuoptimalnogo ритам. Bolyucnoe администрирање на фентанил и инфузија ketaminane значаен ефект на ЕЕГ активноста на мозокот.

Сите период различни стабилно одржување на анестезија за време на gemodinamikoyv не се разликува значително од почетната анестезија на податоци за одржување. Треба да се напомене дека додавањето на кетамин skheiuobschey анестезија кај деца беше значително пониска потрошувачка fentanilai Диприван за одржување на анестезија.

Во 70% од пациентите спонтано дишење веќе се појави во vremyanalozheniya конци на кожата, другите деца во првите 5 минути poslenalozheniya последните споеви. Сите пациенти биле екстубиран во techeniepervyh 10 минути по завршувањето на инфузија Диприван. До 30-ти minute70%, а до 60 минути по прекин на инфузија Диприван сите patsientybyli свесно и имаше 6 поени на скалата од Стјуард. Сите posleoperatsionnyyperiod спокоен. На првиот ден по операцијата 20% deteyotmechalas повраќање поврзани со постоперативна цревни пареза (кавитарни трауматски хирургија). Зборовите не е единствен случај на постоперативна повраќање по уролошката хирургија.

Така, кога со помош на комбинација на Диприван fentanilv споменатите индукција постигне во дози adekvatity urovenanestezii, но во првите 6 минути е означен минлива хипотензија, кои можат да бидат опасни во соодветната популација на деца sneustoychivoy хемодинамиката. Одржување на анестезија инфузија Diprivanai болус фентанил обезбедува соодветна urovenanestezii во сите фази hururgicheskogo интервенција otlichaetsyahoroshey управливост и безбедност. Periodharakterizuetsya обновување брзо и удобно будење кога otsutstviidlitelnyh феномени postmedikatsii и минимална веројатноста pobochnyhproyavleny.

Употребата на кетамин пред индукција и Диприван fentanilomumenshaet postinduktsionnoy ризикот од хипотензија. При примената на sochetaniyaDiprivan-фентанил кетамин со оваа техника значително sokraschaetsyaraskhod Диприван и фентанил време на анестезија, но малку udlinyaetsyaperiod враќање на свеста во постоперативниот период.

Треба да се напомене дека администрацијата на анестезија коло ingalyatsiyzakisi азот заедно со кислород, како и додавање на кетамин, за да се намали потребната доза за Диприван podderzhaniyaanestezii кај децата.

Во заклучок, треба да се нагласи дека употребата на Диприван, како компонента на TBA кај педијатриски анестезиологија, pozvolyaetpriblizit ракувањето на тие вдишување анестезија за да imeetbolshie и можности за понатамошна примена.

литература

1. PL-JG., Џејмс I.C. Карактеристиките ofpropofol (Диприван) за индукција на општа анестезија за детска хирургија // постдипломски медицински журнал. 1985, 61 (Suppl3). 115.
2. Ау Lekmanov et al. Пропофол vnutrivennoyanestezii како компонента кај децата. Матер, на 5-ти All-Русија. Конгресот Анести. и reanim.Moskva, 1996.- t.1.- p.67.
3. VA Michelson et al. Диприван (пропофол): клинички и farmakologicheskayaharakteristika користи кога подобро ангиографски issledovaniyahi ендоваскуларни интервенции кај деца // детска хирургија, 1998 година. -N3. - со. 41-46.
4. В.М. Mizikov. Диприван (propofl): фармакокинетиката, фармакодинамиката, со користење // Vestn. Int. тер. Диприван, додаток на списанието, 1995 година.
5. Morion N.S. Вкупно интравенска анестезија (Теба) во педијатрија: предности и недостатоци // детска анестезија, 1998,8: 189-194.
6. Мурал I. "Диприван " во дете под три години og возраст // Ен. Франк, г * aesth. et de reanim., 1994 година -Vol.l3 (4) .- p.639-642.
7. Laxenaire M.S. e.a. Лекови и други агенти кои се вклучени im ansphylacticshock случуваат за време на анестезија // Ен. Франк. d * anesth. etde reanim. 1993 година 12 (2) .- p. 91-96.
8. Saint-Maurice C e.a. Фармакокинетиката ofpropofol во youngchildren по една доза // Бјорн. 1989 година, 63: 667-670.