Фармакологија динамиката на антимикробна отпорност на болнички инфекции во единиците за интензивна нега

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa Тоа е прикажано на сл. 4.
За разлика од семејството otpredstaviteley Enterobacteriaceae меѓу P. aeruginosa видови kkarbapenemnam отпор не е невообичаено. Така mezhdumeropenemom и имипенем не секогаш nablyudayutperekrestnuyu отпор. Chastotuchuvstvitelnosti најниска организмот на овие набљудувани AB Во 1998 г (82% осетливи соеви). Сите видови изолиран во 1999 година беа подложни на меропенем, kimipenemu биле осетливи соеви на 85% и 15% obladalipromezhutochnoy чувствителност.
Динамика чувствителност ktseftazidimu и пиперацилин / тазобактам имаше skhodnyyharakter. Во 1997 година, на фреквенцијата на изолација на чувствителни видови и 1999 година. Слично беше и во 1998 година беше otmechenorezkoe намалување на чувствителноста на 34 и 38%, соодветно.
Најниско ниво на чувствителност на гентамицин bylotmechen во 1998 година, во 1999 година чувствителноста vozroslado 90%. Слична чувствителност на динамиката на раст и bylaotmechena ципрофлоксацин.
Тврдењето на dinamikoyantibiotikorezistentnosti група на микроорганизмиAcinetobacterspp. се прикажани во Сл. 5.
Отпорност на карбапенеми за periodnablyudeniya се пронајдени записи. Ktseftazidimu чувствителност се намали од 75% во 1997 г е откриен во 1999 година Во 1998 година, значително зголемување на оваа бројка до 52%, што, сепак, не може да се третира на 58% во 1999 година kpiperatsillinu / тазобактам (40%) Фреквенција чувствителност g.Naimenshaya на ниво доволно за употреба AB во tselyahempiricheskoy терапија.
За време на периодот на набљудување otmechenatendentsiya мало зголемување kgentamitsinu чувствителност, во 1999 година оваа бројка достигна 35%.
чувствителностAcinetobacterspp. ципрофлоксацин варираат predelah.V 1997 година бројката е 75% во 1998 година bylootmecheno остар пад - до 30%, во 1999 година g.uroven чувствителност се зголеми на 52%.
Грам-позитивни микроорганизми. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov време на периодот на набљудување беа obnaruzhenyedinichnye резистентни на цефтазидим, ципрофлоксацин gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring антибиотик подложност на патогени GIkak основа на рационална терапија за болничките инфекции во ORvybor соодветни емпириски причинско-последична imeetosobo третман важно. Правилниот избор на батерија на infektsiyahv КР треба да ги извршуваат доволно брзо poskolkuzaderzhka со назначувањето на лекот која е активна во otnosheniivozbuditelya инфекција може да доведе до neblagopriyatnomuiskhodu. Така, во последниве години серија на студии [2-6] јасно покажа дека фан-assotsiirovannoypnevmonii (ВАП) Назначување на несоодветен третман (применета Несогласување AB chuvstvitelnostietiologicheskih агенти според retrospektivnogoanaliza) е еден од главните независен фактор на ризик поврзани со смртноста. Па дури и по антибиотска терапија sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata микробиолошки студии sohranyalsyavysoky ризик од смрт.
Кога Републиканската партија во врска со raznoobraziemetiologicheskih агенти и недостатокот на јасна комуникација mezhduklinicheskoy слика и етиологијата на болеста rezkovozrastaet улога микробиолошки diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya интерес да се споредат пациенти со ВАП користење razlichnyhpodhodov за дијагноза на оваа болест. [7] Во odnoygruppe пациенти користи инвазивни методи polucheniyamateriala (бронхоскопија со користење на заштитен четка), неговата процена на боење по Грам и posleduyuscheebakteriologicheskoe студија во друга gruppematerial подготвени од страна на ендотрахеална аспирација, природата на други дијагностички процедури беше zhe.AB администрира само ако постои доказ во bakterialnogovospaleniya материјал или klinicheskiznachimyh микроорганизми на распределба. Примарната репер dlyanaznacheniya AB е резултат на брзиот issledovaniyamazkov, Грам-дуб, како резултат на дополнително korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. byloustanovleno студијата, дијагнозата на инвазивни naosnove спроведување на методи за производство на материјални pozvolyalosvoevremenno изберете соодветна терапија. Во овој gruppebolnyh смртност беше значително помал.
Сепак praktikebystraya микробиолошка дијагноза и otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti патогени ГИ не секогаш vozmozhnydaleko. Во такви ситуации edinstvennymiorientirami да изберете соодветен емпириски terapiiyavlyaetsya информации за етиолошките структура GIrazlichnoy локализација и податоци antibiotikochuvstvitelnosti.Krome следење одраз sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy патогени во воспоставување на било кое дадено време, значителен интерес се резултатите на отпорност на антибиотици во otsenkidinamikiдолги периоди на време. Тоа etoyprobleme посветен претставени во овој rabotedannye.
Бидејќи работата не беше vzadachi студија etiologicheskoystruktury инфекции во ИЛИ, за користење на dannyeneobhodimo со одредена претпазливост. Во исто vremyaanaliz динамика antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit одредени долгорочни трендови и naiboleeeffektivnye AB за лекување на инфекции познат определување etiologiido на антибиотска осетливост ihvozbuditeley.
Етиолошките агенси nozokomialnyhinfektsy структура во согласност со различен профил 700 или се вклучени во истражување во рамките на NNIS систем (Национален Нозокомијални инфекции надзор, САД), е прикажано во табелата [8].
Како што следува од горенаведените податоци, грам-негативни бактерии играат фундаментална улога vetiologii Републиканската партија респираторни и уринарниот тракт, prikotoryh да ги споделат рече микроорганизми prihoditsyaokolo 40% од случаите. етиологија инфекции krovotokanaibolshee значење grampolozhitelnyemikroorganizmy The (стафилококи и ентерококи) rolgramotritsatelnyh бактерии значително пониски (околу 15%).
Analizdannyh добиени за време на динамичен набљудување zaantibiotikorezistentnostyu клинички повеќето znachimyhgramotritsatelnyh микроорганизми во ИЛИ, pozvolyaetsdelat број на заклучоци.
Инфекции предизвикани од E. coli,претставуваат најмалиот проблем за etiotropnoyterapii. Сепак, не треба да се смета како емпириска терапија nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya цефалоспорини, пиперацилин / тазобактам и гентамицин, бидејќи само периоди votdelnye набљудување на ниво на чувствителност за нив беше 80%. Nalichieassotsiirovannoy отпорност на цефалоспорини и гентамицин IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley типичен Републиканската партија. Овој феномен е поврзан со локализација на гени кои ја одредуваат производство b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov спектар и на истата плазмиди кои obespechivaetih заеднички дисеминација. Трендот ksnizheniyu чувствителност на tsiprofloksatsinustavit се сомневаат во можноста за широк ispolzovaniyaetogo AB за емпириска терапија.
Во оваа студија, може да ги оштетиE. coli, ustoychivyhk карбапенеми, акцентот не беше, сепак, literatureimeyutsya неколку извештаи за распределба на takihmikroorganizmov [9].
Третман на инфекции vyzvannyhmikroorganizmami вид Klebsiella, Тоа претставува многу boleeslozhnuyu задача. Механизми на отпорност на Klebsiella vomnogom слични на оние на E. coli, odnakochastota нивното ширење е многу поширок. Така, во hodeodnogo на мултицентрични студии спроведени vRossiyskoy Федерација во 1999 година, на rasprostraneniyaESBL фреквенција (предизвикување на отпорност на цефалоспорини IIIpokoleniya) варира во различни институции do93 од 0% [10]. Истото широк спектар chastotyrasprostraneniya b-лактамази на проширениот спектар е откриен и внесување на меѓународни студии мултицентрична. Значи, Бабини и Ливермор Во 1997-1998. пронајдени votdelnyh болници во Западна Европа разликите во chastotedetektsii овие ензими 0-83% [11].
Според proektaMYSTIC, спроведена во 33 центри во различни земји (29 центри во 10 европски земји), во 1998 година chastotavydeleniya Klebsiella производство ESBL во razlichnyhgeograficheskih региони исто така, различни од 0 do83% [12]. Највисока инциденца на ESBL се шири bylaotmechena во Италија, Полска и Руската Федерација.
Идентификувани во nastoyaschemissledovanii екстремно ниски фреквенции chuvstvitelnostiklebsiell III генерација цефалоспорини, пиперацилин / тазобактам и гентамицин podsomnenie ја зголемува можноста за широка употреба на овие AB vkonkretnom ИЛИ. Во текот на изминатите две години во третман на гастроинтестинални го прави возможно за раст на стабилноста јасно намали znachenietsiprofloksatsina. Така, карбапенеми ostayutsyaprakticheski значи само на лекување kraynetyazhelyh Републиканската партија предизвикана од Klebsiella.
Меѓу група на микроорганизмиEnterobacter chastotachuvstvitelnosti III генерација на цефалоспорини ipiperatsillinu / тазобактам за nablyudeniyakolebalas периодот на 70% (со исклучок на 1998 година, kogdaetot бројка е значително помал). Очигледно chtoukazannye производи задржат својата вредност кога lecheniityazhelyh ГИ предизвикани од микроорганизми наведени, но веројатноста од неуспех е доволно значајна. Vslozhivsheysya состојба на ниска фреквенција чувствителност и отпорни kgentamitsinu тренд намалување etogopokazatelya за зголемување на ципрофлоксацин znacheniekarbapenemov значи како емпириски третман на инфекции предизвикани од микроорганизми групи
Enterobacter.
Според MYSTIC проектот, drugihgeograficheskih региони (Велика Британија, Полска, Израел), зачестеноста на хиперпродукција на микроорганизми etoygruppy хромозомски бета-лактамази и etimifermentami посредство на отпорност на пиперацилин / тазобактам bylasuschestvenno повисока отколку во Руската Федерација.
Лекување на инфекции предизвикани од P.aeruginosa, Таа е една од најтешките problemklinicheskoy хемотерапија поради сериозноста на овие zabolevaniyi плуралноста umikroorganizma механизми отпор. Pseudomonas aeruginosa е во состојба formirovatustoychivost сите познати денес denantibakterialnym лекови. Што се однесува до drugihvozbuditeley ГИ за овој организам harakternoklonalnoe шири во болниците кога одредени услови се случуваат selektsiyamnozhestvennoustoychivyh клонови. Таквите клонови poluchayutsuschestvennye селективна предност и може да vyzyvatvspyshki Републиканската партија. Формирање на стабилна клонови зависи ottaktiki и обемот на АБ, во нивните skorostrasprostraneniya под влијание на голем број на фактори kotoryhzatrudnen сметка.
Analizpoluchennyh податоци покажуваат дека во 1998 година имало појава на крадец ГИ предизвикани од соеви mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. Во овој период, доминантна видови преградата за (околу 70% од вкупниот vydelennyhmikroorganizmov) отпорни bolshinstvuantipsevdomonadnyh препарати (цефтазидим, пиперацилин / тазобактам, гентамицин itsiprofloksatsinu). Еден мал дел obladalaustoychivostyu притисоците и да карбапенеми, т.е. moglaby категоризираат "panrezistentnyh".Lechenie инфекции предизвикани од соеви yavlyaetsyana денес практично нерастворлив problemoydlya хемотерапија. Одредени вредност за lecheniyainfektsy предизвикани "panrezistentnymi"соеви на Pseudomonas aeruginosa, може да има полимиксин, но податоците за клиничката ефикасност на овој ABogranicheny и не дозволуваат да се формулира odnoznachnyerekomendatsii.
Во 1999 година, ситуацијата значително се подобри и bolshinstvovydelennyh микроорганизми биле чувствителни kbolshinstvu antipsevdomonadnyh лекови. Opredelennyyinteres избор е во овој период vremenineskolkih видови P.aeruginosa со намалена осетливост на имипенем, nosohranyavshih чувствителност на меропенем, цефтазидим ipiperatsillinu / тазобактам. Таквите видови dostatochnochasto опишани во литературата, механизмот на подложност на имипенем izbiratelnogosnizheniya поврзани надворешна мембрана протеин sdefektami D₂, преку кои вообичаено се осетливи на цел имипенем proiskhodittransport акција [13].
Planiruyaempiricheskuyu терапија на инфекции предизвикани од P.aeruginosa, neobhodimoimet на ум дека поради разновидноста во пракса mehanizmovrezistentnosti можно да се задоволат соеви Од многу различни фенотипови отпор. Во posledniegody вниманието што го привлече како mehanizmustoychivosti Pseudomonas како активен отстранување vyvedenie.Aktivnomu може да биде предмет на значителни практични vseklinicheski AB, освен за имипенем ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii се tipichnymiopportunisticheskimi патогени - патогени ГИ кои не се појавуваат толку тешко како Pseudomonas. Chaschevsego тие предизвикуваат ВАП. Atsinetobakterii доделени izvneshney животната средина, имаат тенденција да бидат чувствителни на bolshinstvuantibakterialnyh лекови, но тие многу брзо стана gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. За време на периодот на набљудување означени chetkayatendentsiya намали чувствителноста на микроорганизми ktseftazidimu, пиперацилин / тазобактам itsiprofloksatsinu. Чувствителност на gentamitsinuneznachitelno флуктуира, ќе остане на ниско ниво. Posostoyaniyu за периодот 1998-1999 година. никој izperechislennyh препарати не може да се смета kachestvenadezhnogo значи емпириска терапија од chastotavydeleniya осетливи соеви помалку од 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy повеќето склопот за третман на инфекции vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Резултатите од ова истражување на rasprostraneniyurezistentnosti во болница ЕР Rossiiimeet смисла во споредба со главните трендови идентификувани во текот на проектот и MYSTIC dlyaEvropy карактеристика како целина. [15] MYSTIC Проектот има за цел да izuchenierasprostraneniya отпорност на антибиотици во институциите користење меропенем имаат посебни kategoriybolnyh: во општа единица за интензивна нега, пациентите smukovistsidozom и неутропенија.
Како што е наведено kategoriipatsientov добијат најмасовните antibakterialnuyuterapiyu, тие се карактеризираат максимален ризик selektsiiustoychivyh микроорганизми. Кога monitoringeantibiotikorezistentnosti меѓу овие групи vysokaveroyatnost повеќето рано откривање на нови mehanizmovustoychivosti и трендови дистрибуција. Во текот на меропенем набљудувањето 3y.o. остана најактивните АБВ против Грам-негативни микроорганизми. Померој намалување активност antibiotikiraspolagalis изучува како што следува: Меропенем > имипенем> ципрофлоксацин > гентамицин = цефтазидим >пиперацилин / тазобактам. За време на периодот на набљудување не bylovyyavleno тенденција да се зголеми стабилноста на kkarbapenemam, во исто време, kftorhinolonam фреквенцијата стабилност и аминогликозиди јасно се зголеми.
Со neblagopriyatnymtendentsiyam исто така важи и широко rasprostranenieproduktsii ESBL во Италија, Русија и Полска, во овие zhestranah одбележа највисока фреквенција rasprostraneniyaustoychivosti на аминогликозидите. Најмалиот urovenustoychivosti сите изучува AB е наведено во Germanii.Naibolee веројатно дека разликите во rasprostraneniiustoychivosti поврзани со карактеристики taktikiantibakterialnoy терапија во одделни земји. Logichnopredpolozhit дека промена во тактиката antibakterialnoyterapii urovnyaantibiotikorezistentnosti може да доведе до промени. Со поглед на надворешната Rossiinaibolee Настанот имаше за цел naogranichenie ширењето на отпор, намалување на потрошувачката треба bytznachitelnoe цели AB vprofilakticheskih.
При оценувањето на целокупниот vozmozhnostiempiricheskoy третман на тешка ГИ предизвикани veduschimigramotritsatelnymi микроорганизми треба да се направи ryadzaklyucheny.
1.Dazhe ако резултатите од микробиолошките тестови nevsegda може да се користи за навремено obosnovaniyavybora AB во одделни пациенти, тие задржуваат svoyutsennost за емпириски vuchrezhdenii терапија планирање во целина.
2. Основни vurovne значителни флуктуации чувствителност поврзани со periodicheskimivspyshkami Републиканската партија тенденција да snizheniyachuvstvitelnosti III генерација цефалоспорини, пиперацилин / тазобактам, аминогликозиди itsiprofloksatsinu. Овој тренд е веројатно budetsohranyatsya и во догледна иднина, така што можноста за емпириски budutsokraschatsya primeneniyuperechislennyh лекови и зголемување на барањата kkachestvu и брзината на микробиолошка дијагностика.
3. planirovaniyaempiricheskoy терапија на тешка ГИ во главниот или znachenieimeet igramotritsatelnyh експресен диференцијација на Грам-позитивни микроорганизми.

• Pripreimuschestvenno грам негативни етиологија bolezninaibolee сигурен начин на емпириски terapiiyavlyayutsya карбапенеми, како што меропенем.
• Способност да се користат и други емпириски AB (генерација цефалоспорини III-IV zaschischennyhpenitsillinov, флуорохинолони и аминогликозидите) се одредува од страна на локалните услови, тие ispolzovaniemozhet да бидат поврзани со klinicheskoyneudachi на ризик.
• Отпорност на карбапенеми sredipredstaviteley семејство Enterobacteriaceae да sihpor исклучително ретки. Во исто време, фреквенција на ustoychivostisredi P.aeruginosa shirokihpredelah може да се разликуваат во зависност од времето и geograficheskogoregiona.
• Pripreimuschestvenno грам-позитивни етиологија lecheniedolzhno се планира врз основа на улогата veroyatnostietiologicheskoy metitsillinrezistentnyhstafilokokkov
• (b-лактамски антибиотици или ванкомицин)

4. При именувањето микроорганизми prirodnoustoychivyh karbapenemovneobhodimo се сеќавам на овие лекови (С. maltophilia, Е. faecium, metitsillinrezistentnyestafilokokki).

литература
1.National комитет за клиничка лабораторија стандарди. (1999). Стандарди за изведба за антимикробнаподложност Тестирање Ninthinformational дополни M100-S9, Vol. 18, N1.
2. Марин Х. Kollef, Д-р. Вентилатор-асоцирана пневмонија: Важноста ofInitial емпириски Антибиотик избор. Зарази Med 2000-17 (4): 278-83.
3.Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, et al. Влијанието на BALdata на терапија и исходот на вентилатор associatedpneumonia. Градите. 1997- 111: 676-85.
4. Alvarez-Lerma F. модификација ofempiric антибиотски третман кај пациенти со pneumoniaacquired во единицата за интензивна нега. ICU-AcquiredPneumonia студиска група. Интензивна нега Мед 1999- 22: 387-94.
5. RelloJ, Gallego М, Mariscal D, et al. Вредноста на routinemicrobial истрага во вентилатор associatedpneumonia. Am J Respir crit нега Мед 1997- 156: 196-200.
6. Kollef МЗ, одделенија. Влијанието на мини-BAL култури на patientoutcomes: импликации за управување ofventilator антибиотик-асоцирана пневмонија. Градите 1998- 113: 412-20.
7. FagonJ-Y, Chastre J, Wolff M, et al. Инвазивни и NoninvasiveStrategies за управување со SuspectedVentilator-асоцирана пневмонија рандомизирана студија. AnnIntern Мед 2000- 132: 621-30.
8. извештај од NNIS систем. Амер JInfect контрола 1999- 27- 520-32.
9. Стејплтон, P.D., Шенон K.P., француски G.L. Карбапенем отпор во Escherichia coliAssociated со Плазмид-определени CMY-4-бета -LactamaseProduction и загуба на надворешна мембрана Protein.Antimicrob Агенти Chemother 1999- 43: 1206-1210.
10. Sidorenko SV, StrachunskiyL.S., Akhmedova LI, Beloborodov VB Bogomolov NS, LV Bolshakov, Dehnich AV Karabak VI, Malikov VE, Polikarpov SV, Rudnev VA, Јаковлев VP, PavlovaM.V. Резултати од мултицентрична issledovaniyasravnitelnoy активност на цефепим и други antibiotikovv против патогени на тешка болнички инфекции (програма "Micromax"). Антибиотици ihimioterapiya 1999- 11: 7-13.
11. Бабини G. С., Livermore D.M.Antimicrobial на отпорот меѓу Klebsiella spp.colleочекува Холандија од единиците за интензивна нега inSouthern и Западна Европа Во 1997-1998. JAntimicrob Chemother 2000 45: 183-9.
12. Тарнер P.J., Greenhalgh J.M., Едвардс J.R., McKellar Ј MYSTIC ((Меропенем Годишен осетливост Тест InformationCollection) програма Практикант J Antimicrob Агенти 1999-1913 :. 117-25.
13. Yoneyma H., Nakae Т. Механизам на efficientelimination на имипенем-отпорни Pseudomonasaeruginosa. Antimicrob. Агенти Chemother 1993- 37: 2385-90.
14.Masuda, Н., Sakagawa Е., Ohya С., Gotoh Н., TsujimotoH., И Нишино Т. подлогата Специфичности ofMexAB-OprM, MexCD-OprJ и MexXY-OprM истекување Пумпи inPseudomonas aeruginosa. Antimicrob Агенти Chemother2000- 44: 3.322-7.
15. Гусенс Х. мистиците Study Group (Европска centresonly). J Antimicrob Chemother 2000 46 (тема Т2): 39-52.

S.V.Sidorenko, S.P.Rezvan, S.A.Grudinina, G.V.Sterhova

Државниот научен центар на антибиотици, Москва

Нозокомијални инфекции (ГИ) се важна причина за смртност iudlineniya должина на престој на пациентите во otdeleniyahreanimatsii (RR) во разни области. Nekotoryevozbuditeli Републиканската партија, бидејќи на најголема зачестеност rasprostraneniyapriobretayut примарно значење. Меѓу gramotritsatelnyhmikroorganizmov Тие вклучуваат takihpredstaviteley семејствоEnterobacteriaceae, како Escherichia coli,Klebsiella spp.,Enterobacter spp. Од примарно значење се nefermentiruyuschihmikroorganizmov P. aeruginosa иAcinetobacter spp. Sredigrampolozhitelnyh микроорганизми главната znachenieimeyutStaphylococcusaureus и коагулаза-негативни стафилококи иEnterococcusspp.
Третман giv може да биде во голема мера zatrudnenorasprostraneniem отпор кај нив патогени. Kmehanizmam стабилност, создавањето на повеќето проблеми vterapii однесува производи b-laktamazrasshirennogo вид спектар на микроорганизмиKlebsiella иE. coli .Микроорганизми за производство на овие ензими proyavlyayutustoychivost цефалоспорин од I до III генерација и делумно да се членови на производството на IV, на пример, kantibiotikam (АБ), кои ја формираат основата на третман tyazhelyhinfektsy. Проблемот е во дополнение на фактот дека рутински стабилност metodyvyyavleniya поврзани со производиb -лактамази на продолжен спектар, во 30-40% од случаите не откриваат механизмот и otsenivayutustoychivye видови како чувствителни.
Отпорност на цефалоспорини IIIpokoleniya може да прикаже и микроорганизми групаEnterobacter,Citrobacter,Serratia. Меѓутоа, стабилноста поврзани со производството etihmikroorganizmovb -laktamazdrugoy група, т.н. хромозомски класа S.Suschestvennoe практично значење takzheustoychivost членови на семејствотоEntero-bacteriaceae kaminoglikozidnym AB и флуорохинолони во podavlyayuschembolshinstve случаи, овие микроорганизми sohranyayutchuvstvitelnost да карбапенеми.
Значителни тешкотии во praktikelecheniya ГИ поврзани со отпорни видовиP. aeruginosa.Микроорганизмот може да покажат отпор kantipsevdomonadnym цефалоспорини (цефтазидим), флуорохинолони и карбапенеми.
Со оглед на разновидноста на патогени mehanizmovustoychivosti Републиканската партија за нивна ефикасна terapiineobhodimy податоци за застапеноста на институции и канцеларии отпор vkonkretnyh. Ова rabotavypolnena под меѓународен mnogotsentrovogoproekta Меропенем Годишен осетливост Тест InformationCollection (MYSTIC) и посветен на проучување на отпорност на антибиотици dinamikirasprostraneniya sredivozbuditelnoy ГИ ИЛИ помеѓу училници &lsaquo-7 Москва. Glavnayazadacha програма MYSTIC, чии учесници yavlyayutsyabolee 50 центри за истражување на пет континенти, е дека од година во година во minimum5 години да се споредат чувствителност на различните shtammovmikroorganizmov на меропенем, и голем број на други AB, најчесто се користи во третманот на тешка infektsiyv болница.

imetodyVsootvetstvii материјали MYSTIC меѓународна програма во techenietreh години (1997-1999 gg.) во ПР помеѓу училници &lsaquo-7 Moskvyprohodil собирање залади од пациенти со GI razlichnoylokalizatsii. Студијата вклучува годишно да 100posledovatelnyh igrampolozhitelnyh соеви на Грам-негативни микроорганизми (20mikroorganizmov не повеќе од еден ист вид, а не повеќе odnogoshtamma од пациентот). Студијата не vklyuchalimikroorganizmy има природна отпорност kkarbapenemam:Stenotrophomonas maltophilia, Enterococcusfaecium,метицилин отпорни на стафилококи.
Vydeleniyashtammov извори се: крв, алкохол, урина, заздравувањето на испуштање, плунка, ендотрахеална аспират, и други.
Минимални инхибиторни концентрации (MIC) на антибиотици против vydelennyhmikroorganizmov seriynyhmikrorazvedeny дефинира од два пати во согласност со препораките ikriteriyami Националниот комитет за клиничка LaboratoryStandards (NCCLS) [1]. Истрага aktivnostmeropenema импенем, цефтазидим, пиперацилин / тазобактам, гентамицин itsiprofloksatsina.
За производите за откривање наb-laktamazrasshirennogo спектар (ESBL) оценува takzhechuvstvitelnost микроорганизми да kombinatsiitseftazidima и клавуланска киселина. видови E. coli иKlebsiella spp. otsenivalikak производство на ESBL, ако MIC на цефтазидим беше ravnaili надмината 2.0 ug / ml и намалена до 4 и boleerazvedeniya во присуство на клавуланска киселина. Takieshtammy сметаат како отпорни на генерација III vsemtsefalosporinam (cefotaxime, цефтазидим tseftriaksonui).

Резултати Податоците за динамиката на отпорност на антибиотициE. coli zaanaliziruemy период се прикажани во Сл. 1.
Како треба izpoluchennyh податоци за 3-годишно следење urovenchuvstvitelnostiE.coliда карбапенеми не е променет, стабилна shtammovobnaruzheno не беше. Фреквенција стабилност kpiperatsillinu / тазобактам не била предмет на suschestvennyhizmeneny и се одржува на ниско urovne.Osobennostyu овој препарат е релативно vysokiyprotsent соеви со средно urovnemchuvstvitelnosti. Тенденцијата на цефалоспорини rosturezistentnosti генерација III: 1999 g.chuvstvitelnost задржа само 60% од соеви.
Chastotachuvstvitelnosti гентамицин заperiodnablyudeniya варира во широк спектар, 1997-1998. Ние го гледаме на раст на овој индикатор 45-90%, а во 1999 година - се намали на 65%.
Ако Во 1997-1998. видовиE. coli, ustoychivyhk се пронајдени ципрофлоксацин, во 1999 година, 20% од нив се отпорни на лекот.
Резултати nablyudeniyaza динамиката на отпорност на антибиотициKlebsiella spp. privedenyna сл. 2.
Наодите укажуваат дека одржувањето на 100% чувствителност на карбапенеми Klebsiella на protyazheniivsego период. Овие податоци се во согласност искуство smirovym покажува многу redkomvydelenii видови на микроорганизми резистентни kimipenemu или меропенем. Во исто време otmechaetsyakrayne стабилност при високи фреквенцииKlebsiella spp. генерација ktsefalosporinam III поврзани со produktsieyplazmidnyhb-лактамази на проширениот спектар. Во 1997 година g.chuvstvitelnost овие AB задржува 40% од притисоците, тоа беше во 1998 година - само 10% од соеви. Во 1999 година chastotachuvstvitelnosti се зголеми малку (до 28%), odnakoetot ниво спречува користењето на цефалоспорини IIIpokoleniya како средство за емпириски terapiiinfektsy предизвикана од Klebsiella. Во суштина, тоа е постојан струја појава ГИ предизвикани shtammamiklebsiell производство ESBL.
Сл. 1. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Encherichia coli(% Чувствителни видови).

Сл. 2. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Klebsiella spp. (% Чувствителни видови).

Сл. 3. Enterobacter Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganella spp. (GruppaEnterobacter) (% чувствителни видови).

Сл. 4. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti P.aeruginosa(% Чувствителни видови).

Сл. 5. Dinamikaantibiotikochuvstvitelnosti Acinetobacter spp. (% Чувствителни видови).

Динамика на чувствителност Klebsiella kpiperatsillinu / тазобактам слична на онаа што е опишано, но poabsolyutnym индикатори малку повисока од ktsefalosporinam III генерација. И покрај фактот декаb-лактамаза проширен спектар podavlyayutsyatazobaktamom чувствителност на овој антибиотик neprevyshaet 40%, ова всушност може да биде obyasnitgiperproduktsiey ензими.
чувствителност Klebsiella spp. kgentamitsinu neznachitelnokolebalas време на периодот на набљудување, но не надминува 36%, што isklyuchaetvozmozhnost широка примена на АБ dlyaempiricheskoy терапија.
За три години nablyudeniyabyla обележана со силна тенденција да се намали Klebsiella urovnyachuvstvitelnosti кон ципрофлоксацин, во 1999 година g.etot бројка беше 68%.
Карактер dinamikiantibiotikorezistentnosti група на микроорганизмиEnterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Morganellaspp. е прикажан на Сл. 3.
Очигледно е дека во последните три години nablyudeniyasredi група на микроорганизми Enterobacter отпорни на карбапенеми shtammovvyyavleno не беше. Отпорност на цефалоспорини IIIpokoleniya варираат во текот на овој период vdostatochno широк спектар, со најниска фреквенција (52%) осетливи соеви беа изолирани во 1998 g. Analogichnuyudinamiku забележани и отпорни kpiperatsillinu / тазобактам. Функција kombinirovannogoAB беше релативно висока фреквенција чувствителност ниво spromezhutochnym соеви.
Во однос на фреквенцијата vydeleniyashtammov отпорни на гентамицин, динамика nablyudaliprotivopolozhnuyu. Во 1998 година беше obnaruzhenanaibolshaya стапка чувствителност (60%). Сепак dazheetot бројка не може да се смета за прифатлива dlyaobosnovaniya користат AB во емпириската терапија.
Snizheniechuvstvitelnosti ципрофлоксацин ustoychivyyharakter носеше во текот на целиот период на набљудување.
Етиолошки структура (доделување на фреквенции во%) на нозокомијалните инфекции на различни локализација [8]

Dinamikaantibiotikorezistentnosti P. aeruginosa Тоа е прикажано на сл. 4.
За разлика од семејството otpredstaviteley Enterobacteriaceae меѓу P. aeruginosa видови kkarbapenemnam отпор не е невообичаено. Така mezhdumeropenemom и имипенем не секогаш nablyudayutperekrestnuyu отпор. Chastotuchuvstvitelnosti најниска организмот на овие набљудувани AB Во 1998 г (82% осетливи соеви). Сите видови изолиран во 1999 година беа подложни на меропенем, kimipenemu биле осетливи соеви на 85% и 15% obladalipromezhutochnoy чувствителност.
Динамика чувствителност ktseftazidimu и пиперацилин / тазобактам имаше skhodnyyharakter. Во 1997 година, на фреквенцијата на изолација на чувствителни видови и 1999 година. Слично беше и во 1998 година беше otmechenorezkoe намалување на чувствителноста на 34 и 38%, соодветно.
Најниско ниво на чувствителност на гентамицин bylotmechen во 1998 година, во 1999 година чувствителноста vozroslado 90%. Слична чувствителност на динамиката на раст и bylaotmechena ципрофлоксацин.
Тврдењето на dinamikoyantibiotikorezistentnosti група на микроорганизмиAcinetobacterspp. се прикажани во Сл. 5.
Отпорност на карбапенеми за periodnablyudeniya се пронајдени записи. Ktseftazidimu чувствителност се намали од 75% во 1997 г е откриен во 1999 година Во 1998 година, значително зголемување на оваа бројка до 52%, што, сепак, не може да се третира на 58% во 1999 година kpiperatsillinu / тазобактам (40%) Фреквенција чувствителност g.Naimenshaya на ниво доволно за употреба AB во tselyahempiricheskoy терапија.
За време на периодот на набљудување otmechenatendentsiya мало зголемување kgentamitsinu чувствителност, во 1999 година оваа бројка достигна 35%.
чувствителностAcinetobacterspp. ципрофлоксацин варираат predelah.V 1997 година бројката е 75% во 1998 година bylootmecheno остар пад - до 30%, во 1999 година g.uroven чувствителност се зголеми на 52%.
Грам-позитивни микроорганизми. Sredimetitsillinchuvstvitelnyh koagulazonegativnyhstafilokokkov време на периодот на набљудување беа obnaruzhenyedinichnye резистентни на цефтазидим, ципрофлоксацин gentamitsinui.

Obsuzhdenie.Monitoring антибиотик подложност на патогени GIkak основа на рационална терапија за болничките инфекции во ORvybor соодветни емпириски причинско-последична imeetosobo третман важно. Правилниот избор на батерија на infektsiyahv КР треба да ги извршуваат доволно брзо poskolkuzaderzhka со назначувањето на лекот која е активна во otnosheniivozbuditelya инфекција може да доведе до neblagopriyatnomuiskhodu. Така, во последниве години серија на студии [2-6] јасно покажа дека фан-assotsiirovannoypnevmonii (ВАП) Назначување на несоодветен третман (применета Несогласување AB chuvstvitelnostietiologicheskih агенти според retrospektivnogoanaliza) е еден од главните независен фактор на ризик поврзани со смртноста. Па дури и по антибиотска терапија sluchaekorrektirovki polucheniyarezultata микробиолошки студии sohranyalsyavysoky ризик од смрт.
Кога Републиканската партија во врска со raznoobraziemetiologicheskih агенти и недостатокот на јасна комуникација mezhduklinicheskoy слика и етиологијата на болеста rezkovozrastaet улога микробиолошки diagnostiki.Znachitelny iskhodovlecheniya интерес да се споредат пациенти со ВАП користење razlichnyhpodhodov за дијагноза на оваа болест. [7] Во odnoygruppe пациенти користи инвазивни методи polucheniyamateriala (бронхоскопија со користење на заштитен четка), неговата процена на боење по Грам и posleduyuscheebakteriologicheskoe студија во друга gruppematerial подготвени од страна на ендотрахеална аспирација, природата на други дијагностички процедури беше zhe.AB администрира само ако постои доказ во bakterialnogovospaleniya материјал или klinicheskiznachimyh микроорганизми на распределба. Примарната репер dlyanaznacheniya AB е резултат на брзиот issledovaniyamazkov, Грам-дуб, како резултат на дополнително korrektirovkaprovodilas bakteriologicheskogoissledovaniya. byloustanovleno студијата, дијагнозата на инвазивни naosnove спроведување на методи за производство на материјални pozvolyalosvoevremenno изберете соодветна терапија. Во овој gruppebolnyh смртност беше значително помал.
Сепак praktikebystraya микробиолошка дијагноза и otsenkaantibiotikochuvstvitelnosti патогени ГИ не секогаш vozmozhnydaleko. Во такви ситуации edinstvennymiorientirami да изберете соодветен емпириски terapiiyavlyaetsya информации за етиолошките структура GIrazlichnoy локализација и податоци antibiotikochuvstvitelnosti.Krome следење одраз sostoyanieantibiotikorezistentnosti nozokomialnyhinfektsy патогени во воспоставување на било кое дадено време, значителен интерес се резултатите на отпорност на антибиотици во otsenkidinamikiдолги периоди на време. Тоа etoyprobleme посветен претставени во овој rabotedannye.
Бидејќи работата не беше vzadachi студија etiologicheskoystruktury инфекции во ИЛИ, за користење на dannyeneobhodimo со одредена претпазливост. Во исто vremyaanaliz динамика antibiotikochuvstvitelnosti pozvolitvyyavit одредени долгорочни трендови и naiboleeeffektivnye AB за лекување на инфекции познат определување etiologiido на антибиотска осетливост ihvozbuditeley.
Етиолошките агенси nozokomialnyhinfektsy структура во согласност со различен профил 700 или се вклучени во истражување во рамките на NNIS систем (Национален Нозокомијални инфекции надзор, САД), е прикажано во табелата [8].
Како што следува од горенаведените податоци, грам-негативни бактерии играат фундаментална улога vetiologii Републиканската партија респираторни и уринарниот тракт, prikotoryh да ги споделат рече микроорганизми prihoditsyaokolo 40% од случаите. етиологија инфекции krovotokanaibolshee значење grampolozhitelnyemikroorganizmy The (стафилококи и ентерококи) rolgramotritsatelnyh бактерии значително пониски (околу 15%).
Analizdannyh добиени за време на динамичен набљудување zaantibiotikorezistentnostyu клинички повеќето znachimyhgramotritsatelnyh микроорганизми во ИЛИ, pozvolyaetsdelat број на заклучоци.
Инфекции предизвикани од E. coli,претставуваат најмалиот проблем за etiotropnoyterapii. Сепак, не треба да се смета како емпириска терапија nadezhnyhsredstv IIIpokoleniya цефалоспорини, пиперацилин / тазобактам и гентамицин, бидејќи само периоди votdelnye набљудување на ниво на чувствителност за нив беше 80%. Nalichieassotsiirovannoy отпорност на цефалоспорини и гентамицин IIIpokoleniya svoystvomvozbuditeley типичен Републиканската партија. Овој феномен е поврзан со локализација на гени кои ја одредуваат производство b-laktamazrasshirennogo aminoglikozidmodifitsiruyuschihfermentov спектар и на истата плазмиди кои obespechivaetih заеднички дисеминација. Трендот ksnizheniyu чувствителност на tsiprofloksatsinustavit се сомневаат во можноста за широк ispolzovaniyaetogo AB за емпириска терапија.
Во оваа студија, може да ги оштетиE. coli, ustoychivyhk карбапенеми, акцентот не беше, сепак, literatureimeyutsya неколку извештаи за распределба на takihmikroorganizmov [9].
Третман на инфекции vyzvannyhmikroorganizmami вид Klebsiella, Тоа претставува многу boleeslozhnuyu задача. Механизми на отпорност на Klebsiella vomnogom слични на оние на E. coli, odnakochastota нивното ширење е многу поширок. Така, во hodeodnogo на мултицентрични студии спроведени vRossiyskoy Федерација во 1999 година, на rasprostraneniyaESBL фреквенција (предизвикување на отпорност на цефалоспорини IIIpokoleniya) варира во различни институции do93 од 0% [10]. Истото широк спектар chastotyrasprostraneniya b-лактамази на проширениот спектар е откриен и внесување на меѓународни студии мултицентрична. Значи, Бабини и Ливермор Во 1997-1998. пронајдени votdelnyh болници во Западна Европа разликите во chastotedetektsii овие ензими 0-83% [11].
Според proektaMYSTIC, спроведена во 33 центри во различни земји (29 центри во 10 европски земји), во 1998 година chastotavydeleniya Klebsiella производство ESBL во razlichnyhgeograficheskih региони исто така, различни од 0 do83% [12]. Највисока инциденца на ESBL се шири bylaotmechena во Италија, Полска и Руската Федерација.
Идентификувани во nastoyaschemissledovanii екстремно ниски фреквенции chuvstvitelnostiklebsiell III генерација цефалоспорини, пиперацилин / тазобактам и гентамицин podsomnenie ја зголемува можноста за широка употреба на овие AB vkonkretnom ИЛИ. Во текот на изминатите две години во третман на гастроинтестинални го прави возможно за раст на стабилноста јасно намали znachenietsiprofloksatsina. Така, карбапенеми ostayutsyaprakticheski значи само на лекување kraynetyazhelyh Републиканската партија предизвикана од Klebsiella.
Меѓу група на микроорганизмиEnterobacter chastotachuvstvitelnosti III генерација на цефалоспорини ipiperatsillinu / тазобактам за nablyudeniyakolebalas периодот на 70% (со исклучок на 1998 година, kogdaetot бројка е значително помал). Очигледно chtoukazannye производи задржат својата вредност кога lecheniityazhelyh ГИ предизвикани од микроорганизми наведени, но веројатноста од неуспех е доволно значајна. Vslozhivsheysya состојба на ниска фреквенција чувствителност и отпорни kgentamitsinu тренд намалување etogopokazatelya за зголемување на ципрофлоксацин znacheniekarbapenemov значи како емпириски третман на инфекции предизвикани од микроорганизми групи
Enterobacter.
Според MYSTIC проектот, drugihgeograficheskih региони (Велика Британија, Полска, Израел), зачестеноста на хиперпродукција на микроорганизми etoygruppy хромозомски бета-лактамази и etimifermentami посредство на отпорност на пиперацилин / тазобактам bylasuschestvenno повисока отколку во Руската Федерација.
Лекување на инфекции предизвикани од P.aeruginosa, Таа е една од најтешките problemklinicheskoy хемотерапија поради сериозноста на овие zabolevaniyi плуралноста umikroorganizma механизми отпор. Pseudomonas aeruginosa е во состојба formirovatustoychivost сите познати денес denantibakterialnym лекови. Што се однесува до drugihvozbuditeley ГИ за овој организам harakternoklonalnoe шири во болниците кога одредени услови се случуваат selektsiyamnozhestvennoustoychivyh клонови. Таквите клонови poluchayutsuschestvennye селективна предност и може да vyzyvatvspyshki Републиканската партија. Формирање на стабилна клонови зависи ottaktiki и обемот на АБ, во нивните skorostrasprostraneniya под влијание на голем број на фактори kotoryhzatrudnen сметка.
Analizpoluchennyh податоци покажуваат дека во 1998 година имало појава на крадец ГИ предизвикани од соеви mnozhestvennoustoychivymi P.aeruginosa. Во овој период, доминантна видови преградата за (околу 70% од вкупниот vydelennyhmikroorganizmov) отпорни bolshinstvuantipsevdomonadnyh препарати (цефтазидим, пиперацилин / тазобактам, гентамицин itsiprofloksatsinu). Еден мал дел obladalaustoychivostyu притисоците и да карбапенеми, т.е. moglaby категоризираат "panrezistentnyh".Lechenie инфекции предизвикани од соеви yavlyaetsyana денес практично нерастворлив problemoydlya хемотерапија. Одредени вредност за lecheniyainfektsy предизвикани "panrezistentnymi"соеви на Pseudomonas aeruginosa, може да има полимиксин, но податоците за клиничката ефикасност на овој ABogranicheny и не дозволуваат да се формулира odnoznachnyerekomendatsii.
Во 1999 година, ситуацијата значително се подобри и bolshinstvovydelennyh микроорганизми биле чувствителни kbolshinstvu antipsevdomonadnyh лекови. Opredelennyyinteres избор е во овој период vremenineskolkih видови P.aeruginosa со намалена осетливост на имипенем, nosohranyavshih чувствителност на меропенем, цефтазидим ipiperatsillinu / тазобактам. Таквите видови dostatochnochasto опишани во литературата, механизмот на подложност на имипенем izbiratelnogosnizheniya поврзани надворешна мембрана протеин sdefektami D₂, преку кои вообичаено се осетливи на цел имипенем proiskhodittransport акција [13].
Planiruyaempiricheskuyu терапија на инфекции предизвикани од P.aeruginosa, neobhodimoimet на ум дека поради разновидноста во пракса mehanizmovrezistentnosti можно да се задоволат соеви Од многу различни фенотипови отпор. Во posledniegody вниманието што го привлече како mehanizmustoychivosti Pseudomonas како активен отстранување vyvedenie.Aktivnomu може да биде предмет на значителни практични vseklinicheski AB, освен за имипенем ipolimiksina [14].
Atsinetobakterii се tipichnymiopportunisticheskimi патогени - патогени ГИ кои не се појавуваат толку тешко како Pseudomonas. Chaschevsego тие предизвикуваат ВАП. Atsinetobakterii доделени izvneshney животната средина, имаат тенденција да бидат чувствителни на bolshinstvuantibakterialnyh лекови, но тие многу брзо стана gospitalnyhusloviyah determinantyustoychivosti. За време на периодот на набљудување означени chetkayatendentsiya намали чувствителноста на микроорганизми ktseftazidimu, пиперацилин / тазобактам itsiprofloksatsinu. Чувствителност на gentamitsinuneznachitelno флуктуира, ќе остане на ниско ниво. Posostoyaniyu за периодот 1998-1999 година. никој izperechislennyh препарати не може да се смета kachestvenadezhnogo значи емпириска терапија од chastotavydeleniya осетливи соеви помалку од 60%. Karbapenemypredstavlyayutsya tseleyempiricheskoy повеќето склопот за третман на инфекции vyzyvaemyhatsinetobakteriyami.
Резултатите од ова истражување на rasprostraneniyurezistentnosti во болница ЕР Rossiiimeet смисла во споредба со главните трендови идентификувани во текот на проектот и MYSTIC dlyaEvropy карактеристика како целина. [15] MYSTIC Проектот има за цел да izuchenierasprostraneniya отпорност на антибиотици во институциите користење меропенем имаат посебни kategoriybolnyh: во општа единица за интензивна нега, пациентите smukovistsidozom и неутропенија.
Како што е наведено kategoriipatsientov добијат најмасовните antibakterialnuyuterapiyu, тие се карактеризираат максимален ризик selektsiiustoychivyh микроорганизми. Кога monitoringeantibiotikorezistentnosti меѓу овие групи vysokaveroyatnost повеќето рано откривање на нови mehanizmovustoychivosti и трендови дистрибуција. Во текот на меропенем набљудувањето 3y.o.