Патогенезата, лекување и превенција на локалните компликации поврзани со употребата на фиксатор Илизаров

Видови на компликации. Продолжена краци Илизаров апарат во ткивата на потколеницата и се движи со неслободни коските калемење создавање објективни услови за развој на компликации специфични за овој метод.

Тие вклучуваат:
- воспаление и апсцес на мекото ткиво на местото каде што краци;
- развој на контрактури на коленото и на глуждот зглобовите;
- деформација на коските регенерација;
- долгорочна отекување на нозете и нозете;

Познавањето на етиологијата и патогенезата на овие компликации овозможува на хирургот правилно да се оцени потенцијалот на метод, и да преземат соодветни превентивни мерки.

Воспаление (апсцес) на меките ткива во местото каде што краците. Главните причини за инфективни компликации се:
- нарушувања си администрација краци и толпата ткиво со користење на високо-брзински
вежби;
- одржување и поместување на краци преку лузна променети ткива;
- тензија ткиво на краци;
- прекршување на asepsis во постоперативен период;
- нестабилност на системот "машина -. Ногата"

општи и локални (Шема 32.4.4): две главни групи на етиолошки фактори може да биде изолирана.

Шема 32.4.4. Главната причински фактори за развој на воспалителни компликации на transosseous остеосинтеза.

Заеднички фактори вклучуваат особено заболувања на хуморалниот имунитет и ткива.

Локалните причини можат да бидат поделени во четири групи поврзани со различни фактори: 1) да operatsiey- 2) Продолжена краци во ткивата konechnosti- 3) hodboy- 4) со постепено поместување на коска.

Фактори поврзани со трансакцијата. Покрстата, подготвени преку ткивата на екстремитетите, предизвикувајќи краток рок акутно воспаление, кој е закачен за неколку дена. Предвидени летаргичен околните ткива игла и во отсуство на компресија подолго и брзо воспалителен процес може да се активира горат меките ткива и коски игла, ако резултат на лошата острење и (или) MS коска игла премногу бавно тече низ коските на релативно голема брзина. А значајна улога во развојот на почетокот на гноење може да игра валкани ткаенини.

Фактори поврзани со одење. Одење со товар на управувана екстремитети пулс е придружена со механички акција на игли на ѕидот на рана канал. Пулсот компресија на меките ткива, исто така, се јавува кога постои недоволна тензија краци. Умерен поместување на меките ткива околу игли не доведе до развој на гноење, ако степенот на иритација на ткиво не се достигне прагот вредности, и рана ексудат се произведува во мали количини и се отстранува преку отвор на кожата. Ако иритација на ткивото е премногу голем, тоа може да се развие во апсцес зборуваше Канал зона.

Наоѓање краци во ткивата може да предизвика гноење во две основни услови: сиромашните метал ерозија и контаминација со изобилство на надворешниот зборуваше отвори кожата на екстремитетите.

Фактори поврзани со забава (на компресија) на коскената фрагменти. Постојана краци притисок на кожата и подлабоко наоѓа ткиво редовно се јавува кога одвраќање (на компресија) на коски и директно зависи од количината на движење на краците.

Шема 32.4.5. Механизам на развојот на гноење на постојан притисок на ѕидот краци ", зборуваше канал" на (објаснување во текстот).

Офсет игли доведува до постојан притисок на ткиво и појавата на исхемични области. Акутна болка и воспаление во ткивата околу игла развиваат паралелно со појавата на области на некроза на поткожното масно ткиво. Нееднаков поместување ", зборуваше канал" ѕид раскинува отстранување на ексудат низ отворот во кожата, ексудативен одговор и засилена ткива. Како резултат на сето ова може да биде ширењето на воспалителниот процес (Шема 32.4.5).

Обично, воспалението започнува во поткожното масно ткиво и потоа се применува на 0,5-1,5 cm околу краци. Кожата е вклучен во воспалителниот процес подоцна и во помала мера.

Сепак, ако времето не се преземат соодветни мерки, тогаш не може да дојде генерализација на воспалителниот процес.

воспалителни системите за спречување на компликации бара постојан мониторинг на сите клучни фактори во одредувањето на веројатноста за развој на воспаление на ткивата околу краци (Шема
32.4.6).

Шема 32.4.6. Систем за превенција на инфективни компликации во примена на надворешни уреди за фиксација.

На избор на метод на третман на воспалителни компликации утврдени од страна на тежината и преваленцата на процесот. Во почетната фаза на воспаление добар ефект може да се добијат на обдукција (декомпресија) воспалителни фокус со дисекција рабовите на отворањето на кожата (три парчиња 0,5-1 см под агол од околу 120 °) во комбинација со инфилтрација на меките ткива со решение на широк спектар на антибиотици (Сл. 32.4.20).

Сл. 32.4.20. Декомпресија извор на воспаление на меките ткива во зоната на игли (а) од страна на рабовите на поделба на отворањето на кожата (б).
На стрелките се покаже насоката на ширење на инфламаторниот ексудат.

Пациентите пропишани физиотерапија (UHF), го олеснуваат секојдневниот преливи со антисептици.

Декомпресија воспалителни квалитативно подобрува одлив воспалителни ексудат, кои во комбинација со еден комплексен третман промовира смирување и отстранување на инфекции кај повеќе од 3/4 од случаите.

Во отсуство на позитивната динамика на воспаление во рок од 2-4 дена (не повеќе!) Игла мора да бидат отстранети за да страничната површина на сегментот во кој развива воспаление. Со цел да се поправат ригидност на машината не е намалена значително, од друга зборуваше надвор од воспаленото ткиво може да се врши ако е потребно.

Развој на контрактури на коленото и на глуждот зглобовите. Според A.V.Shumilo (1997), само честа компликација е развојот на коленото контрактури (6,3%), глуждот (39,2%) на зглобовите или комбинација од нив (18,9%).

Коленото флексија контрактура формирана главно на локацијата на тибијална коска дефект во средината и нејзиниот горен третини. Важна карактеристика на овие контракции е релативно брзо обновување на заедничко движење по апарат отстранување.

Контрактура на глуждот секогаш се комбинираат во природата и да се случи во поголемиот дел од жртвите (58,1% од A.V.Shumilo). Сепак, упорни природа тие се само на локацијата на кружни дефект или вршење на остеотомија во долната третина на тибијата, како и големината на кружни коска дефект повеќе од 8 см. Ова укажува на тоа дека основа за развој на контрактури на коленото и глуждот зглобовите е повеќе од еден процес (Шема 32.4. 7).

Шема 32.4.7. Механизми на развој на контрактури на коленото и глуждот зглобовите за време на долготрајна употреба на надворешна фиксација во ногата.

Механизми на развој на контрактури. Првиот чекор во патогенезата на контрактури во поголемиот дел од случаите е блок краци меки елементи ткиво на кинематички синџири погодени ногата. Во извршувањето на краци преку тетива е целосно блокиран. Мускулите може да еруптира игла и со тоа делумно блокиран.

Познато е дека најголем опсег на движење, додека намалување на мускулите имаат делови од него кои се наоѓаат на најголемата оддалеченост од почетната точка на мускулите. Тоа е причината зошто подалеку од почетната точка на мускулите поминува покрстата, во повеќе таа е во состојба да го блокира функцијата на кинематички синџир.

Ова го објаснува добро познат фактот дека однесувањето на уште голем број на краци во горната третина од ногата (на локација во проксимална коска дефект) релативно ретко доведува до постојани тешка контрактура на глуждот заеднички. Ефектот на овие исти игли за меко ткиво елементи на кинематички синџир обезбедување на движење на коленото, релативно мали, бидејќи главните извори движење тетива (quadriceps femoris и задниот група) остануваат суштински непроменети.

А сосема поинаква ситуација се случува кога на локацијата на дефект на тибија и во фокусот на остеомиелитис во средината, а особено во долната третина на тибијата. Тука, се одржи на краци секогаш во еден степен или друг тетива блокира пред група на мускули или самите мускули во дисталните делови. После формирањето на лузна адхезии помеѓу елементите на кинематска синџир и околните ткива (вклучувајќи коска) се случува во поголем обем од повеќе пролонгиран период на фиксација на екстремитетите за време на апаратот.

Суштинската улога на блокирање на движење во зглобот може да игра и фактори како што се повеќе пролонгиран фиксација на ногата ниска дефекти тибијална коска ангажирање елементи на кинематички синџир во воспалителниот процес во остеомиелитис појава и, се разбира, нивните директни оштетување за време на првичните повреди и последователните хирургија операции.

Така, наоѓање апарат на тибија, прво првично ограничува активни и пасивни движења, пред се во зглобот. Така, во капсулата на заеднички предизвика секундарен дегенеративен-дистрофични промени, конечно предизвикува упорни ја лузни и контрактура формирање.

Второ подготвени преку краци ткивото сегмент постепено се формираат дополнителни точки на фиксирање musculotendinous синџири и нивните блокада постепено.

специјален префикс отстранлив дисталниот прстен, кој, со користење на гравитационата сила екстремитети и лизгање на штит промовира продолжување сегмент може да се користи за да се намали интензитетот на коленото контрактури. Со цел да се одржи на нога во просек физиолошки позиција кај сите пациенти веднаш по операцијата треба да се користи podstopniki гумени прачки (Сл. 32.4.21).

Сл. 32.4.21. Изглед на ногата на пациентот и начинот на формирање на правилна инсталација на ногата на коленото и на глуждот зглобовите.

Практиката покажа дека третманот на пациентите со остеомиелитис и големи кружни дефекти на тибијата (8 см) или поголем степен на контрактура на глуждот е речиси неизбежна. Прашање е само колку е постојан карактер тие имаат и што ќе биде интензитетот на контра контрактура по период на опоравување на пациентот.

Деформација на коските регенерира. Според AVShumilo мала деформација регенерира (5-10 °) се јавуваат во речиси сите случаи, ако регенерира тибија е подолг од 7-8 см. Позначајните должина регенерираат на тибија, толку е поголема веројатноста на закривеноста.

Механизми на деформација регенерира коска. Основа на деформација на коскена регенерација е влијанието на моќни закосување сили од различно потекло на фрагменти на тибијата. По почетокот на забава во надворешна фиксација уред на фрагменти самиот почеток да работат на нивниот холдинг моќ поради густа ткиво и мускулите се закачи за коските.

Во сагитална рамнина - е прво и основно надкостница и мускулите на soleus е во прилог на задниот површината на тибија (Слика 32.4.22.).

Сл. 32.4.22. Појава пристрасни момент и деформација регенерира коска во сагитална рамнина (б) за продолжување tibia одвраќање на горната третина (а).
Насока на сили: Ravf - насока на забава и AVF- Ф1 - насока на контракција на quadriceps мускулите bedra- F2-насока контракција на мускулите кои се прикачат на задната површина на тибија, и аголот на деформација регенерира.

Значаен затегнувачка цврстина имаат interosseous мембрана и ткиво околу фибула. Тие држат zadnsnaruzhnye и надворешните делови од коски (Сл. 32.4.23). акција на закосување на моментот засилена quadriceps femoris во сагитална рамнина.

Сл. 32.4.23. Појава закосување на момент и деформација регенерира коска во фронтална рамнина (б) за tibia забава издолжување во горната третина (а).
Насока на сили: Favf - насока на забава во Ф1 AVF- - модерирање влијание interosseous peregorodki- f2 - модерирање влијание на густа ткиво и мускулите околу фибулата kost- и - под агол од регенерира деформација.

Значаен краци притисок врз ретикуларната коска ерупција често доведува до коскеното ткиво, што во комбинација со краци деформација манифестира типичен офсет проксимална фрагмент: со агол отворите предната и кон надвор (Слика 32.4.24.). Овој процес е значително забрзан кај пациенти со тешка остеопороза на тибијата, кој е познат, тоа е честа последица на продолжен неактивноста на функционална ногата.

Сл. 32.4.24. Шема на акцијата на главните сили кога сечење игла коска фрагмент проксимална тибијална коска (б).
Fi - насока на контракција на квадрицепсите bedra- f2 - насока на намалување myshtsy- F3 на soleus - насока на ерупција и ткива-коска - Агол на коските фрагмент поместување на игла.

Важно е да се напомене дека регенерира коска деформација се јавува главно на нејзината локација во горната третина на тибијата кога проксимална фрагмент е фиксна само во еден прстенест систем. Во овој случај, од значителна вредност на одвраќање дури три краци не може да ги задржи фрагмент е во правилна позиција.

Од друга страна, појавата на деформација на коските се регенерира во долната третина на тибијата е исклучително ретки и обично се резултат на недоволната контрола од страна на лекар.

Спречување на деформација на коска регенерира. Постојат следниве главни области на превенција на поместување на проксималниот фрагмент на тибијата во апаратот Илизаров:
1) фиксација во проксималниот фрагмент проксималниот прстен од страна на најмалку три краци;

2) вршење на инсталација на краци и проксималниот прстен уред во наменет позиција overcorrection мали-деформација под агол од 5-10 °, отворен постериорно во сагитална рамнина и под агол од 5-10 °, се отвори навнатре, во фронтална рамнина;

3) создавање на дополнителни коска фиксација поени otlomka- вториот проблем може да се реши на два начини:
а) да спроведе дополнителни краци да се фати во шините продолжување, фиксирана на прстенот;
б) поставување на друг прстен во проксималниот фрагмент.

Овие техники значително да се зголеми сигурноста на снимката на проксималниот фрагмент, сепак, не е секогаш можно, и не даде апсолутна гаранција за спречување на деформација на регенерира.

Во 1989 година A.V.Shumilo предложи употреба на технички едноставен трик за да подобро да управуваат со проксимална фрагмент во случај на негово разрешување. Таа се состои во тоа што на предната површина на проксималниот тибијална коски на растојание од 2-4 см дистално од сагитална рамнина на прстенот ќе се одржи на пред да се врати длабочина од 1-1,5 см скратена фокусира покрстата. Ова краци е фиксиран за прстен со помош на офсет плочи (Сл. 32.4.25). Креирано а со тоа поцврста структура понатаму стабилизира фрагмент проксималниот tibia.

Сл. 32.4.25. Дополнителни стабилизирање на краток фрагмент од проксимална тибиа на A.V.Shumilo (1997).

Долга нога и нога едем се случи во 100% од случаите, а тука се и понекогаш долги по отстранувањето уредот (до 6 или повеќе месеци). Најчесто се појавуваат едем 1-2 недели по мешање на APS и особено подобрена со зголемување на вертикално оптоварување на ногата по апарат отстранување.

Механизми на едем. Почетниот развој предизвикува отекување по продолжена имобилизација на долните екстремитети се смета, од една страна, неефикасност ослабена "мускули пумпа", а од друга - зголемување на пропустливост на васкуларниот ѕид, адаптирана за отсуство на соодветен товар до помалку хидродинамичен крвен притисок.

Сепак, и покрај овие основни, фактори кои влијаат на ногата ткиво на уште две групи на причини: 1) во врска со карактеристики на надворешните fixators и 2) поврзани со оштетување на основното ткиво и последователните операции (Шема 32.4.8).

Шема 32.4.8. Патогенетски фактори за одредување на развој на едем, нога и нога додека проширување на тибија со помош на надворешни уреди за фиксација.

Така, долгорочна употреба со мека крпа на долниот дел на ногата на ниво на локацијата на прстените се предмет на постојана акција на многу краци (просечниот број - околу 10). Оваа акција може да бидат статични (со стабилна позиција на краците во меките ткива и во отсуство на движење) и динамичен (кога се врши одвраќање или преместување на делови од коски на).

Статични краци ефект се манифестира во хронично воспаление околните иглата unexpressed ткива што во крајна линија доведува до формирање на кружни склеротичен меурот. Судејќи според распространетоста на цикатриелен промени на кожата кои остануваат на краци излез поле доживотно и има дијаметар од околу 1 см, на вкупна површина од промени склеротичен ткиво во сегментот може да бидат доста значајни.

Степенот на траума игли ткиво се зголемува значително во текот на расеаност, како и развојот на локалната инфективни компликации.

Тензија ткаенина структури со различна густина и еластичност (кожа, табла, мускулите, тетивите, нервите, крвните садови), во текот на забава, исто така, влијае на микроциркулацијата, влошување на нејзината вкупна очевидност.

Конечно, дополнителни пресекот на еден од фрагменти на тибијата (или дури и две) доведува до престанок на (привремено или трајно) венска дренажа низ крвните садови на медуларен простор.

Сè на сè, ова во голема мера го ограничува патот на одливот на крв и ткиво течност од дисталните екстремитети, која се манифестира со отоци на нозете и стапалата. Најчесто тие се случи за време на забава и остане за неколку месеци по отстранувањето уредот.

Конечно, значајна улога во појавата на болести на периферната циркулација може да игра често големо оштетување на меките ткива и васкуларни снопови во примарна повреда и последователните операции.

Превенција. Предупредување оток на дисталните екстремитети е можно само во ограничена мера, како главен патогенетски фактори неизбежно се јавуваат во одвраќање издолжување на тибијата. Сепак, степенот на оток може да се намали со примена на следните мерки:
- намалување на периодот и големината на одвраќање на фрагменти од коски, со употреба на две или три или обновување на поделба остеотомија кружни тибијална дефект на коските во две фази (до 8 cm во секоја фаза);
- намалување на оптимална број на спроведени преку мекото ткиво на краците;
- превенција на инфективни компликации;
- Почетокот на дозирна товар на екстремитет.

Значајна улога во третманот на едем на ногата и нога по отстранувањето на надворешен фиксатор може да игра техники физикална терапија и, особено, масажа, облоги, заедно со носењето чорапи.

резултатите од третманот

Долгогодишното искуство на домашните Хирурзите покажа дека методот е ограничен од страна на Илизаров коска пластика е високо ефикасен во третманот на пациентите со тибијална дефекти. Според A.V.Shumilo, изолирани користење на надворешни уреди за фиксација кај пациенти со остеомиелитис и тибијална дефекти доведе до издолжување коски и нивната фузија во 97% од случаите. Остеомиелитис беше елиминиран во 92% од случаите. Во исто време, нецелосни издолжување коски е постигнат во 42% од случаите.

Според некои метод хирурзи nonfree коска Илизаров пластика има следниве специфични недостатоци, ограничување на апликација:

- начинот бара посебна обука на хирургот и макотрпна, хирургот треба да им се даде многу на времето и уред во неговата правилна и безбедна за состојбата на пациентот;

- во текот на целиот период на престој во апаратот на пациентот мора да работат под надзор на хирург или други подготвени во оваа област и информирани за медицинска историја на пациентот, претходните фази од лекувањето и за идните планови, (Х-зраци и така натаму.)

- на продолжената употреба на надворешни уреди за фиксација доведува до одредени компликации поврзани со се во ткивата на ногата метал краци на (воспалителни компликации, развојот на зглобни контрактури, деформација регенерира, оток и сл.) - нивниот развој е особено веројатно (а во некои групи на пациенти доаѓа до 100%) на издолжување на одвраќање на фрагменти од коски се бара движење на краци во ткивата на екстремитет;

- земајќи ги во предвид фактот дека третманот на пациентите со употреба на надворешни уреди за фиксација често трае 8-12 месеци или повеќе, сите од овие фактори врз психата на пациентот да има значителни негативни ефекти, често доведува до предвремено отстранување на уредот;

- можноста за самостојна употреба на chreskostnogo остеосинтеза методот драстично да се намали кога се комбинираат дефект на тибијата со голема лузна промени на меките ткива во porazheniya- зона со кружни дефекти на тибијата над 8-10 см дефект или, употребата на овој метод е придружена од страна на развојот на различни локални настани во 100 % од пациентите;

- Метод на Илизаров е неефикасна кога се комбинираат тибијална дефекти со значителна (особено димензии надминуваат коска дефект) дефекти на меките ткива на porazheniya- можно ниво метод огништето нагло се зголеми со користење на надворешни уреди за фиксација во комбинација со сегашните методи трансплантација перфузирани ткива комплекси (островче и лабава и меките ткива коска графтови).

Искуството покажува дека издолжување на тибијата повеќе од 10-12 cm sverhprodolzhitelnogo бара третман и води до формирање на висока глуждот контрактури во 100% од случаите. Функцијата на тркалање подножјето значително се влошува. Како резултат на тоа, на крајот од третманот, пациентот обнови со анатомски континуитет на тибијата не добие можност за нормално функционирање на екстремитетите поради тешка болка синдром и потребата за користење на ортоза за да се спречи претовар регенерира фрактури на коските.

Тоа е причината зошто, кога последиците од тешки повреди на главата кога широка дефекти на тибијата во комбинација со голема лузна промени на меките ткива, некои пациенти не може да им помогне реконструктивна ампутација на ногата со создавањето на трупецот со oporosposobnosti крајот површина.

Во оваа ситуација, операцијата не треба да се гледа како осакатување, која се претвора во пациент со посебни потреби, туку напротив, како и намалувањето што се врти инвалид тело.

Широката употреба на надворешни уреди за фиксација во пластична и реконструктивна хирургија на екстремитетите е дозволено да се дојде до следните заклучоци:

- Метод на Илизаров е високо ефикасен во тибијата дефекти на до 6-8 cm во задоволителна состојба на меките ткива во лезија и недостатокот на значајни фрагменти од коски склероза, како и кај пациенти со дефекти на мекото ткиво, ако нивните димензии не надминува димензиите на коскената дефект;

- употребата на надворешни уреди за фиксација во едноставен аранжман, е високо ефективен метод за спречување на рани компликации пост-трансплантација на слободен и не-слободен комплекс клапи, како трансплантираното ткиво, и полимерна или раселените садови може да биде безбедно заштитена од надворешни компресија;

- во најсложените случаи, ефективноста на неслободни од Илизаров коска пластика може да биде значително подобрена, и индикации за неговата употреба се прошири во текот на симултани операции во насока на добро перфузираните ткиво трансплантација на повредата.

VI Архангелск, VF Kirillov

Сподели на социјални мрежи:

Слични