Белодробна емболија: Симптоми, третман

Дополнителни симптоми вклучуваат ортостатска вртоглавица и несвестица.

Масив емболија може да се манифестира срцев удар (особено со електромеханичка дисоцијација) или шок.

Клиничката слика може да биде атипичен, т.е. набљудуваат необјаснето диспнеа и хипотензија или синкопа само.

Емболија треба да се посомневаме кај сите пациенти со релевантни фактори на ризик или со клинички потврдена дијагноза на тромбоза.

Повторливи емболија понекогаш се среќава кај пациенти со хронична белодробна хипертензија или прогресивна слабост на десното срце комори.

Симптоми и знаци на белодробна емболија

• Инспекција открива тахикардија и тахипнеа Одредување ортостатска хипотензија (во случај на зголемување на венски пулс).
• Забележани знаци на зголемен притисок во право комори и развојот на cor pulmonale (зголемен венски пулс со бран на, трикуспидална регургитација, okologrudinnoy испакнати, тон III десната комора, гласно затворање клапи пулмоналната артерија расцеп II тон повратен проток на крв во пулмоналната артерија).
• Цијаноза укажува на значително емболија.
• Во физичкиот преглед откриени бучава триење плеврата (може да биде привремено) или излив.
• На долните екстремитети понекогаш очигледно тромбофлебитис.
• Состојбата може да биде придружена со низок треска (поголема од 37,5 ° C), истовремена знаци на хронична опструктивна белодробна болест.

Причини за белодробна емболија

Најчесто поради тромбоза на долните екстремитети многу повеќе горните екстремитети.

Други причини:

• Тоа е ретко да се должи на формирањето на тромб во десната комора (пост-MI).
• Септички емболија (на пример, трикуспидалната валвула ендокардитис).
• Масти емболија (после фрактура).
• Воздушна емболија (систем за интравенска инфузија) и декомпресија болест (картон, картон).
• Паразити.
• Туморските клетки.
• Странски материјали (на пример, венски катетри).

прогностички фактори

Прогнозата на пациентите со белодробна емболија, е многу различен во зависност од почетната состојба. Во принцип, во понатамошниот тек полошо во случај на масовен емболија, се нарекува негативен прогностички фактори:

• хипотензија;
• хипоксија;
• ЕКГ промени (освен не-специфични промени на Т бран).

Белодробна емболија: Истражувачки методи

Општи методи на испитување

• Анализа на артериските крвни гасови.

резултати нормален тест не исклучува пулмонална емболија. 4P, 0g секогаш ја придружува масовната емболија. Други промени вклучуваат светлина и респираторна алкалоза IP, C0, (поради тахипнеа) и метаболна ацидоза (II чекор шок).

• ЕКГ.

Типични синус тахикардија со или без неспецифични промени во ST-сегмент и Т бран во предниот прекордијалните одводи. На класични знаци на cor pulmonale, како што се S, GHir, девијација на оската или внатре BPNPG, се јавуваат само на масовен емболија. Поретко се забележани AF.

• Радиографија.

Х-зраци е често неточни или речиси непроменет дури и во тешка респираторна инсуфициенција, укажуваат на емболија. Поретки осиромашување фокуси белодробна моделот покрена купола отворот на соодветната страна мал плеврален излив, клин сенка со база во плеврата, субсегменталните atelekgazy или проширување на проксималните белодробни артерии.

• Општи и биохемиска анализа на крвта.

Резултатите не се специфични. Во прошири општите анализа на крвта поздрави леукоцитоза малку зголемена активност KFK, покажа зголемување на тропонините, понекогаш зголемување на нивото на билирубин.

• Ехокардиографија и ултразвук chrezspischevodnaya.

Да се ​​стави чувствителни дијагноза, но за да се отфрли други причини за хипотензија и зголемување на притисокот во право: на делови од срцето (на пример, тампонада, десно вентрикуларна инфаркт). Во случај на емболија откриена десно вентрикуларна дилатација и општи хипокинезија (без срце блузи болест - Меконел знак). Ретко во артерија тромб на пулмонална откриен.

Посебни методи на истрага

Д-димер:

• Високо чувствителни, но не се специфични метод.
• Тоа е корисно да се исклучи белодробна емболија.
• На влијанието на старост, бременост, траума, операција, малигни тумори и воспаление.

Вентилација-перфузија на белите дробови сцинтиграфија:

Перфузија на белите дробови сцинтиграфија е индициран за сите пациенти кои имаат потреба емболија. Заедничко спроведување на вентилација сцинтиграфија (вдишување He133 ксенон) се зголемува специфичноста на области на усогласеност и неусогласеност на вентилација и перфузија. Напоредни заболувања на белите дробови комплицира интерпретација на резултатите.

• Сцинтиграм соодветната стапка исклучува голем емболија.
• Слики со промена на одвоени во ниска, средна и висока веројатност:

1. сцинтиграм голема веројатност, обично е предизвикана од емболија, но може да биде лажно-позитивни резултати (малцинството);
2. слики ниска веројатност, со мали клинички сомнеж за емболија, во режија на пребарување за други причини за набљудуваните симптоми;
3. ако за тоа постојат сериозни причини за белодробна емболија, и доби сцинтиграм ниски или умерена веројатност, се движи кон алтернативни методи на истражување.

Утврдување на коренот на белодробна емболија

• Ултразвук на длабоките вени на нозете.
• САД абдоминална и карличните органи (скриени формирање малигниот процес / волумен во карличната празнина).
• КТ на абдоменот и карлицата.
• Скрининг за наследна болест со зголемување на коагулација на крвта (на пример, на протеин C и S, антитромбинот III, Vimw ИТН фактор).
• Одредување на автоимуни антитела (противкардиолипински, антинуклеарни антитела).
• Биопсија сомнителни лимфни јазли или правни лица.

Компјутеризирана томографија ангиографија

• Се препорачува како техника за основно белите слики кај пациентите со белодробна емболија nonmassive.
• Метод директно се визуелизира емболија, како и што е можно болест паренхимните, што го прави возможно да се стави напред алтернативно објаснување за симптомите.
• Сензитивност и специфичност се доволно високи (>90%) оценуваат за пулмонална артерија, како и за сегментална белодробни артерии и субсегменталните нешто помал.
• Ако се добиени позитивни дијагностички резултати со КТ ангиографија, не е потребно следење студија.
• Негативен резултат на КТ ангиографија во случај на умерена или висока веројатност за белодробна емболија предизвикува понатамошни дијагностички пребарување.

Ултразвучно испитување

• Тоа не дава значајни резултати.
• Смета средно студија служи како помошен метод.
• Студии резултати болест покажа дека не треба да се смета за безбедна за извршување на антикоагулантна терапија кај пациенти со негативни резултати на компјутерски томографска ангиографија и ултразвук, ако stsintigraoii за вентилација-перфузија покажа знаци на умерена или ниска веројатност на емболија.

ангиографија светлина

Методот се смета за златен стандард:

• Е индицирана кај пациенти кај кои емболија дијагнозата не може да се инсталира неинвазивно преку. Фотографиите покажуваат нагло прекини садови или експлицитна пополнување дефекти.
• Смртност во инвазивни студија беше 0,5%.
• На видно пополнување дефект регионот може да се сумира катетер или жица преку катетер и да се обиде да го уништи тромб и да го врати на проодност на садот.
• По катетер ангиографија се користи за да понуди итна тромболиза во погодените артерија.
• Кај пациенти со хипотензија radiopaque материја придонесува за системска вазодилатација, и кардиоваскуларен колапс.

Магнетно резонантна ангиографија на белите дробови

• Според прелиминарните резултати од студијата во споредба со ангиографија на белите дробови.
• Тоа ви овозможува истовремено да се процени функцијата на коморите на срцето

Белодробна емболија: тактиката на третман

Стабилизација на состојбата на пациентот:

• Лечење на пулмонална емболија кај пациент се врши како додека се постави дијагноза.
• Снимено на срцето, пулсот, крвниот притисок, респираторна стапка на секои 15 минути, постојано врши пулсна оксиметрија и срцев мониторинг. Треба да проверите достапноста на сите критични опрема за заштита.

Добиени венски пристап и да започне интравенски течности (кристалоидите или честички).

За корекција на хипоксијата хранат преку маска највисокиот износ на кислород во инспирирани смеса. Вентилација може да биде потребно ако пациентот силно слабост (треба да се заштитат од кардиоваскуларен колапс после употребата на седативи за интубација).

Сите пациенти со висок или со умерен ризик од белодробна емболија да се потврди дијагнозата пропишани LMWH или UFH. Мета-анализа на бројни клинички испитувања покажаа дека LMWH се супериорни во однос UFH како да ја намали смртноста и бројот на компликации поврзани со крварење. Дози се определува според formulary лекови специфична медицинска институција.

Ако постојат знаци на хемодинамска нестабилност (системска хипотензија, симптоми на десно срцева слабост) или срцев удар на пациентите можат позитивно да влијаат тромболиза изведуваат со користење rTAP или стрептокиназа (шема IMPyT третман).

анестезија: Некои пациенти може да аналгезија со доделување внатрешноста НСАИЛ.

Опијатна аналгезија лекови кои се користат со претпазливост кај оваа група причина вазодилатација, со што се зголемува хипотетички-Зија. Наведениот лек е администриран полека (1-2 mg diamorfina10 i.v.). се препорачува намалување BP исправување на инфузија на честичките за да се избегне интрамускулна инјекција (антикоагулација и тромболиза веројатно).

Студии за да се утврди точната дијагноза.

Антикоагулантна терапија.

Пациенти со потврдена дијагноза пропишан варфарин. Период на терапија со лекот треба делумно да се преклопуваат со чекор примена LMWH / UFH да Mho вредност останува во терапевтскиот опсег. Во повеќето случаи, поддршка Mho на 2-3.

На стандард времетраењето на антикоагулантна терапија:

• 4-6 недели, во присуство на привремена фактор на ризик;
• 3 месеци за прв пат во идиопатски случаи;
• најмалку 6 месеци во други случаи;
• ако забележи релапси или предиспозиција за тромбо-емболичен компликации (на пример, антифосфолипиден синдром), може да бара доживотна антикоагулантна терапија (со повисока цел ниво Mho - 3).

Срцев удар

• Масивна белодробна емболија може да се манифестира како срцев удар со електромеханичка дисоцијација. Неопходно е да се исклучат други причини за електромеханичка дисоцијација.
• Градите компресии понекогаш придонесува за уништување на тромб и нејзиниот напредок дистално тоа срцева излез е намалена до одреден степен.
• Ако постојат сериозни причини белодробна емболија и нема апсолутен контраиндикации за тромболиза администрира рекомбинантен tPA (во дози слични на оние кои се користат MMI ~ LST, сметаат максимум од 50 mg, при што со користење на хепарин).
• Ако срцева излез е вратен, пациентот е насочена кон пулмонална ангиографија или на пулмонален артериски катетер за механички емболија уништување.

хипотензија

• Акутно зголемување на пулмоналниот васкуларен отпор што води кон десно вентрикуларна дилатација и притисок преоптоварување, која дава механички полнење и лево вентрикуларна функција на пациентите се бара да се создаде повисоки од нормалните притисок на полнење на десното срце, сепак, може да ја намали држава преоптоварување со течности.
• Пред антикоагулација cannulated внатрешна југуларна вена, кој потоа се користи за пристап кога е потребно.
• Во случај на низок крвен притисок се врши infuzik колоиди (на пример, 500 мл gematsel веднаш).
• Ако хипотензија продолжува, тоа бара инвазивен мониторинг и / или инотропни средства за поддршка. Во таква ситуација е доволно лошо венски пулс е одраз на притисок на полнење на левата страна на срцето. Епинефрин - најмногу склопот на инотропни дрога.
• Феморалната-феморалната кардиопулмонален бајпас, се користи за одржување на кардиоваскуларниот активност пред тромболиза и хируршки емболектомија.
• Кај пациенти со хипотензија angiopulmonography ризично однесување, бидејќи за разлика може да предизвика системска вазодилатација, и кардиоваскуларен колапс.

пулмонална емболектомија

• Со соодветни вештини емболектомија игра посебна улога во третманот на пациенти во состојба на шок, кои имаат контраиндикации за тромболиза, но бара инотропна поддршка.
• Врши перкутано во ангиографски работа со користење на соодветна опрема или хируршки метод со употреба на срце-бели дробови машина.
• Перкутана манипулации може да се комбинираат со периферна или централна тромболиза.
• Потребата за навремена консултација со специјалист. Најдобри резултати се добиваат ако операцијата е извршена пред развојот на кардиоген шок.
• Пред торакотомија е подобро да се добие радиографски потврда на локацијата и големината на емболија.
• Смртноста е 25-30%.

Филтер на долната шуплива вена (IVC филтер)

• Се користи често, бидејќи смртноста од непосредното и долгорочен период е намален само малку.
• Филтри поставени трансдермална пат, ако е можно, пациентите продолжуваат да примаат антикоагулантна терапија, со што се спречува понатамошно згрутчување на крвта.
• Во повеќето случаи позиционирани infrarenapno (цедилка во форма на гнездо на птица), но со користење на надбубрег и филтри (чадор гринфилд филтер).
• Индикации за вена филтер имплантација:

1. антикоагулантна терапија е контраиндицирана, како што се континуирано крварење, хепарин-индуцирана тромбоцитопенија, планиран интензивна хемотерапија;
2. недостаток на ефектот на антикоагулантна терапија, и покрај третманот;
3. профилакса кај пациенти со висок ризик, како што се растејќи венска тромбоза, тешка пулмонална хипертензија.