Инфективен ендокардит посебни групи на пациенти

Инфективен ендокардит на протетска валвула (IEIK) на срцето е една тешка, а во некои случаи многу тешка болест. Тоа се случува во 4% од пациентите по вентил протеза (1 до 6%, според различни извори), што е приближно 15% од сите случаи на IE. Инфективен ендокардитис приближно еднаков број на развој како машински вентил, и bioprosthesis. Во последниве години има значително зголемување на IEIK, во голема мера се должи на повеќе лекови отпорна на флора и првично променет имунитет кај пациенти по вентил протеза. Студијата, која заврши во 2007 година (ACII Идни Studi), IEIK дијагностициран кај 20% од пациентите. Во сите случаи, IEIK поглед на животот тешко.

Меѓу IEIK обично се разликуваат: рано, расте во рок од 1 година по операцијата, а вториот зголемува на 1 година по операцијата. Основата на оваа поделба се различни видови биле изолирани од пациентите во различни периоди по операцијата. Неколку автори во IEIK период предвремено ослободување на 1-2 месеци, кога најверојатно предизвикувачот на болеста - отпорни флора карактеристика на хируршкиот оддел, каде што се врши операцијата. Најголемиот регистар микрофлора предизвикани IE забележува дека 37% IEIK предизвикани nozoko mialnoy-инфекција. Во раниот постоперативен период, инфекцијата обично се локализирани меѓу прстен вентил и срцето ткиво, со што се објаснува карактеристика на почетокот IEIK - појавата на фистули, апсцеси се развива. За IEIK подоцнежниот период, напротив, се карактеризира со формирање на бактериски филм во случај дека како bioprosthesis доведува до перфорација и до формирање на вегетација. За IEIK обично се развиваат на управувана вентил регургитација. Во некои ситуации, вегетацијата е формирана поголеми, која дава слика за аускултаторни стеноза на управувана вентил.

IEIK дијагноза тешко. Основа на дијагноза IEIK е обид да се објасни медицински хипертермија и токсичност кај пациент по операцијата. Да се ​​потврди дијагнозата користење на резултатите од ехокардиографија и крвните култури. Сепак, конвенционален ехокардиографија, изведена трансторакална обично не открива патологија. Во клиничката пракса, толкувањето на негативните резултати на ехокардиографија запира дијагностички пребарување во насока на идентификување на инфективен ендокардит, и се префрла вниманието на лекарот за пребарување за други причини. Избегне оваа дијагностичка грешка со пополнување ехокардиографија со било сомневање IEIK трансезофагијална.

Лекарот соочуваат со негативните крвни култури, како и сите пациенти се примаат антибиотици. Во случај на предвремено IEIK стафилокок и габични инфекции се многу пати почесто од стрептокок. Водечка причина IEIK - Грам-негативни флора. Во случаи на задоцнето (повеќе од една година по операцијата) IEIK флора што ја предизвика, тоа е речиси идентична со флора, што предизвикува IE кај пациенти со природни залистоци. Во оваа ситуација, значајни enterococcal и стрептококни флора, т.е. Предизвикувачот агент - типичен стекнати во заедницата флора.

Со оглед дека критериумите Дјук имаат значителни дијагностичка вредност во IEIK, будноста лекар следење аускултација слики и упорност во вршењето на ехокардиографија може да се дијагностицира IEIK во рана фаза на болеста.

За IEIK карактеризира со висока смртност во болница, достигнувајќи 40%. Принципот на агресивни дијагноза и агресивен третман на пациенти дури и во фаза на сомнеж и формирање на дијагностички концепти кои се потребни во секојдневната практика. За тешки прогноза група на пациенти треба да се класифицира како што имаат барем еден од знаците: возраст >60 години-a проверат стафилококна инфекција (подеднакво се смета претпоставка интернист голема веројатност од стафилококни инфекции) - IEIK- раните симптоми се појави и прогресивна срцева слабост krovoobrascheniya- OHMK- апсцес.

Во тешка прогноза и веројатноста за смрт е оправдано најраната можна консултација на лекари и хирурзи за да се утврди тактиката на пациентот. Ако одлуката antibioti-koterapii, бидејќи на висока веројатност за присуство на S. aureus, треба да се запомни дека секогаш треба да биде kombinirovannoy- вклучува амино-гликозиди и rifampitsin- секогаш трае подолго од антибактериски третман односно природните вентил. Индикациите за хируршки третман IEIK идентичен модел индикации во инфективен ендокардитис природни вентил. Во однос на идентификување на габична инфекција како резултат на висока отпорност на габи на третманот со антибиотици прашањето за хируршки третман треба да се смета за прашање на приоритет. Во клиничката пракса, хируршки третман IEIK работат помалку од 50% од пациентите. Несомнено, хируршки третман на крајот IEIK не може да се смета како итна мерка.

Така, кога се одлучува за соодветноста на хируршки третман, лекарот смета следново.

• Кога, по протеза вентил развиена IE.
• Што компликации придружува IEIK.
• Што е општата состојба на пациентот.

Општо правило - на принципот на задолжително хируршки третман на стафилококна почетокот IEIK.

Инфективен ендокардит кај пациенти со пејсмејкери и кардиовертер дефибрилатор

Инфективен процес, развој на вентили по инсталацијата на пејсмејкерот и кардиовертер-дефибрилатор (МЗ и HPC) е една од сериозни болести со висока смртност, која зазема средна позиција помеѓу нивото IEIK смртност и смртноста во IE природни вентили. Лекарот мора да се прави разлика помеѓу две различни клинички ситуации.

• Локална инфекција се развива во креветот на COP и HPC и манифестира локалните хипертермија, црвенило, оток, болка, воспаление, заздравувањето на рабовите, јасно флуктуација, воспалителни исцедок од раната.
• Инфекција на електроди локализирана на цајканот и ППИ, на вентили на ендокардијална површината. Оваа инфекција - на основа на IE. Истражувањата покажуваат дека 70% од електродите инсталиран intravazalno сноси флора (веројатно игра улога интраоперативна сеење). Закажувам полицаец или HPC за експерти за инсталација сметаат дека главната причина. Вториот најважен - начинот на флора миграцијата на електродите. Особеноста на оваа IE - формирање вегетација не само на вентили, но, исто така, по должината на електроди на ѕидовите на субклавиа вена, вена кава супериор, десната преткомора и ендокардиумот на десната комора. Вториот филм - заедничка белодробна емболија септички емболија.

Меѓу ретките механизми на инфективен ендокардит кај овие пациенти се hematogenous пат на инфекцијата на работа на не-власт. А оштетени васкуларниот ендотел и монтажа вентил HPC COP и станува подложен на флората.

Меѓу факторите на ризик за инфективен ендокардит кај пациенти со COP и HPC вклучуваат: треска од било која етиологија во предоперативна поставување periode- привремена полицаец, COP реимплантација. По договор, експерти профилактичка употреба на антибиотици кај овие пациенти е оправдано.

Клиничката појавата на пациенти со инфективен ендокардитис КЗ и HPC може да варира во текот на еден широк спектар и често оди неоткриени во почетната фаза на болеста. Вие не може да се претпостави дека треска - задолжително симптом на IE, како кај постари пациенти е можно IE без треска. Во овој поглед, важно за лекар сослушување пациентот. Влошување на здравјето, да се зголеми замор, појавата на знаци на труење треба да се смета како можен деби IE. Појавата на треска или белодробна емболија слика направи оваа претпоставка поверојатно. Отсуство на воспаление во кутија во собата CS и HPC не ја исклучи IE. Да се ​​провери однапред познат инфективен ендокардитис користење на ехокардиографија (трансезофагијална пристап) и крвни култури. Недостаток вегетација на трикуспидната валвула не значи отсуство на инфекција, затоа што тоа може да се развие на васкуларниот ендотел. крвни култури во една третина од пациентите се негативни, се должи на претходните антибактериски третман. Анализа носителка флора покажа дека стафилококни флора - најчестиот флора. Во повеќето други микроорганизми изолирани S. aureus. Војводата критериуми практично применливи кај овие пациенти, се бара сеопфатна проценка на влошување на здравјето кај пациенти со COP и HPC и загриженост за можните IE.

Третман на IE кај пациенти со KS или HPC е еден од предизвиците. Антибиотска терапија треба да се започне што е можно порано, речиси до точка на формулирање на дијагностичкиот концепт. Антибактериски емпириска база третман во раниот постоперативен период на флората, типичен болница (интраоперативно загадување), или потенцијален флора S. aureus - најверојатно предизвикувачкиот агенс. Метицилин-резистентни соеви се многу поголеми шанси да бидат идентификувани кај овие пациенти. флора анализа на кожата на пациентот во предоперативниот период, анализа на флората на кожата со рацете на хирургот или медицински персонал кој работи со пациентите по операцијата, анализа на флората во хируршкиот оддел, каде што пациентот е повеќе важно, бидејќи тоа може да им помогне во изборот на емпириски третман на пациентот. Најважните принципи на антибиотска терапија - комбинација и времетраење. Времетраењето на третманот е секогаш поголема од 4 недели. Сепак, антибиотски третман без комбинација со хируршки третман не доведе до значително намалување на смртноста. Најважниот аспект на третман на IE - замена на полицаец или болница.

Замена на полицаец или HPC - начинот на избор, ако пациентот има јасна слика за инфективен ендокардитис без extracardiac фокус на инфекција. Клиничката слика на IE и присуство на полицаец и HPC бара колективна одлука за нивна замена и неговите методи. Ако мала количина на вегетација (>10 мм), можно е да го замени мал хируршки (перкутана) под голем вегетации (>25 mm) е можно само хируршки метод со полно работно волумен замена. По отстранувањето на COP или HPC оптимално агресивни антибиотски третман, а потоа и внесување на нови COP или лак. Ако клиничката состојба на пациентот да го одложи инсталација на нова опрема не е можно, а потоа продолжи да се инсталира на електрофизиолошко опрема веднаш со пристап од другата страна.

Веројатност на IE е значително намалена кога профилактички антибиотици постоперативно. Доколку СОР или KVD инсталиран пред неколку години, неговото отстранување може да претставува сериозен проблем. Секогаш треба да се предвиди можност на голем хирургија. Кај овие пациенти, најверојатно, флората типични за пациенти со непроменета вентили

Времетраењето на антибиотски третман - најмалку 6 недели.

Инфективен ендокардит со вентили пораз "право" срца

Инфективен ендокардит вентил "право" на срцето е околу 5-10% од сите IE. Таа се развива не само интравенски корисници на дрога, но и кај пациенти со утврдена интравенски катетер во пулмоналната артерија катетеризација, COP и болница. Најголем дел од причините за развојот на инфективен ендокардит - shpritsevat зависност. Во срцето на распространетоста на IE вентили "право" на срцето кај интравенозните корисници на дрога се неколку причини: нестерилни игли и решенија, драстично намален имунитет зависник.

Најчеста локализација на IE - трикуспидната валвула, белодробна помалку, а уште помалку вентили на "лево" на срцето. Најчести патогени на забележливата инфективен процес - S. aureus (90%), P. aeruginosa. Други микроорганизми можат да се најдат многу поретко.

Најчести клинички манифестации манифестации на инфективен ендокардит на десното срце вентили - треска, замор, знаци на интоксикација и сликата на септички белодробна емболија. Во клиничката пракса, пациентите често се напомене хемоптиза и кашлица, што се толкува како можното пристапување на туберкулоза на намален имунитет. Отсуство на карактеристични промени на градите кош обично дијагностички пребарување престане пред истекот на времето кога циркулаторниот неуспех станува очигледна или емболија се јавува поголем сад.

Кога локализација на инфективен ендокардит во трикуспидална ехокардиографија резолуција вентил врши трансторакална пристап, тоа е обично доволно. Со локализација на IE на белодробна предност вентил припаѓа пристап трансезофагијална. Прогнозата за IE "право" Срце релативно поволни. во болница смртност <10%. К внутригоспитальной смертности располагают вегетации, достигшие размер >20 мм, и идентифицированная грибковая флора.

Емпириски третман е секогаш врз основа на два факта.

• Најверојатен број на метицилин отпорни на Staphylococcus aureus- видови значително се зголеми во последниве години.
• Ако пациентот е со користење на хероин, тоа растворање во сок од лимон, а потоа, најверојатно флора - Candida spp. Ова бара антифунгални третман. Ако пациентот за време на третманот задржа знаци на неконтролирана инфекција треба да разговараат за antipsevdomonadnuyu активност на антибиотици се користат за да се генерираат понатамошен третман стратегија. Кога очигледни знаци на деградација на летоци на вентилот да се дискутира antienterokokkovuyu активност на антибиотици се користат за тактика понатаму пациентот. Со ширењето на вентилите на "лево" на срцето приоритет ефекти на стафилококи и ентерококи. Типично, антибактериски третман трае 4-6 недели. Меѓутоа, во некои ситуации - отсуство на компликации, присуството на флора кои се чувствителни на метицилин, вегетација <20 мм и отсутствие значимого снижения иммунитета (СД4 <200/мл3) отсутствие ВИЧ-инфекции — продолжительность лечения может быть сокращена до 2 нед.

Во последниве години, имало извештаи за успешно лекување на IE трикуспидната валвула лекови зема преку уста: ципрофлоксацин 750 mg 2 пати на ден и рифампицин 300 mg 2 пати на ден. Оваа тактика се применува во ситуации каде хоспитализација не е можно. Треба да се запомни дека нејзината ефикасност зависи пред се од природата на флората, со МРСА и ниска komplaent-Нес тоа е неефикасен.

Хируршки третман на трикуспидната валвула IE не е метод на избор. Тоа станува врвен приоритет во следниве ситуации: микроорганизми отпорни на третман - тоа станува неконтролирано инфекции (бактериемија е потврдена во текот на повеќе од 7 дена), идентификувани од страна на S. aureus и P. aeruginosa, продолжува сее во примероци krovi- вегетација на трикуспидната валвула >20 mm во позадина се одржа епизода од белодробна емболија arterii- зголемување знаци на десно срцева слабост отпорни на диуретици.

Третманот вклучува интравенозните корисници на дрога во прилог на антибактериски и хируршки третман потребен посебен третман против дрога во насока на спречување на патолошка желба за дрога. Меѓутоа, во пракса, продолжување на употребата на дрога, дури и со ефективен третман прави долгорочна неповолна.

Инфективен ендокардит кај постари пациенти

Во постарите возрасни групи (>65) во сите регистри означени раст на бројот на нови случаи на IE. Според Evroserdtsa Анкета (2001), бројот на пациенти со симптоми на инфективен ендокардит 65 години беше 26%. За инфективен ендокардит кај оваа возрасна група се карактеризира со голем број на компликации, на повеќе лекови отпорна на флора и тешка прогноза. Се покажа дека на дигестивниот тракт - најчест извор на флора, што доведува до IE- S. bovis - најчестиот микроорганизам забележливи кај овие пациенти. Затоа, IE кај постарите лица, обично се развива во болести на цревата, вклучувајќи рак.

За S. bovis се карактеризира со губење на еден-време од неколку вентили и многу висока веројатност за емболичен компликации.

Втората најчеста причина за инфективен ендокардит кај постарите лица - ентерококи.

Видео: "свински грип" е неконтролираното во Русија: лекарите предвидуваат епидемии

Во групата на постари пациенти со инфективен ендокардит беше значително почести отколку кај другата група средба анемија и недостаток на температура реакција на инфекција на вентилот. Така, дијагнозата на болеста е тешка, со светла, очигледни симптоми на почетокот на болеста не се случи. Пациентот се жали на зголемување на слабост, замор, губење на здивот.

Немаат објасни условите кои се однесуваат треска. Инфективен ендокардитис често станува по случаен избор рутински наод идентификува ехокардиографија или посмртна од пациент кој почина од рак.

Сите дополнителни влошување постари здравјето на пациентот може да се должи не само онколошки болести или прогресија на постоечка болест, но, исто така, инфективен ендокардитис.

Антибиотски третман е тешко практично да се спроведе, бидејќи тоа бара задолжително регистрирање и анализа на ГФР компатибилност наводно антибиотици донесена болен лекови. Хируршки третман е ограничен поради високата оперативниот ризик. Така, повеќето ефективни мерки во третманот на инфективен ендокардит кај постари пациенти - претпазливост лекар, рано откривање на болести, рано емпириски антибактериски третман насочен против S. bovis како најчест патоген, сметководство коморбидитет.

Libman Вреќи болест

Е. Либман (Е. Libman) и Б. Сакс (В. вреќи) во 1924 година, со патолошки и анатомски студии на срцето 4 пациенти починале од системски лупус еритематозус (СЛЕ) покажа формирање брадавица во митрална, аортна вентили и лево вентрикуларна ендокардиумот. Хистолошка анализа на овие структури, покажува дека тие се составени од фибрин и стерилни. За долго време верувале дека ендокардитис Libman-Сакс (Libman-Sacks- EBW) - само манифестација на СЛЕ (како што е дадено на хормонски третман ера СЛЕ). Посмртна тоа беше откриен во 35-65% од случаите, и во сите случаи, истакна дека течеше EBW виво без значителни хемодинамска-ИНГ нарушувања, што се должи на малата големина на вегетација. Во чекор вовед во клиничката дијагностика ехокардиографија стана јасно дека во EBW случи задебелување клапи локалните формирање брадавичести израстоци, што доведува до нарушување на функцијата на вентил. Долгорочно следење на пациентите со СЛЕ третира со стероидни лекови, покажа дека брадавичести израстоци исчезнуваат и на нивно место, развивање на фиброза, што доведува до деформација на вентил.

Во 1985 година, Џорџ. D`Alton (J.C. D`Alton) предложи врска помеѓу ЕЛС и антифосфолипиден синдром (APS), се развие кај пациенти со СЛЕ. Од 1989 година, кога оваа претпоставка е потврдена, се претпоставува дека ASF е одговорен за развој на промените вентил клапи кај СЛЕ. Во наредните години, се покажа дека кај пациенти со примарна APS, исто така, се развива слични промени на вентили. Значителен број на обдукција опис клапи вентили кај пациенти со примарна APS или СЛЕ укажува на тоа дека следниве промени се типични: задебелување на врвовите, брадавичести израстоци на. Комбинацијата на вентили и задебелување на брадавичести израстоци - најчестиот обдукција наод. Клинички и анатомски паралели укажуваат на тоа дека ЕЛС секогаш води до регургитација, што степенот е поинаква. Сепак, во 1994 година, резултатите од Европската мултицентрична студија на 114 пациенти со APS пријавени неколку случаи на стеноза на отворање на вентилите. Со оглед на овие податоци, треба да се нагласи дека забележливи регургитација дијагностички важен.

Брадавичести израстоци во EBW може да се појави во сите области на ендокардиумот, но значително сад што се појавуваат на митралната валвула, и што е најважно, на својата внатрешна површина. Оваа локализација на ендокардит бара употреба на дијагностички трансезофагеално ехокардиографија со пристап. Брадавица фиксна формирање обично имаат димензии од 3-4 mm и се состојат од фибрин, фибробластите, тромбоцитите и лимфоцити. Лекот е завршен со формирање на локални ЕЛС фиброза со следните калцификацијата.

Видео: Професор Obrezan AG Curation особено олицетворение на хипертензија

За EBW тоа не е се карактеризира толку од хемодинамски компромис, како синдром емболичен. третман ЕЛС останува предизвик. Не постојат методи за да се спречи развојот на EBW. Дури и на кортикостероиди не е пречка за APS EBW. Експертите се согласија дека третманот со ацетилсалицилна киселина е оправдано само во секундарната превенција на нови емболија. Лекови на избор во лекувањето на проверат вегетација - кортикостероиди. Навремено третман доведува до висока веројатност за лек EBW.