Терапија-белодробна емболија: дијагноза, лекување и превенција

Белодробна емболија (PE) од страна на десно schitaetsyaodnim од најтешките и катастрофално се случуваат акутна sosudistyhzabolevany инволвирани високи убиственоста. Со legochnoyemboliey неизбежно се соочуваат двете хируршки и терапевтски специјалитети, бидејќи тоа може да vozniknutv широк спектар на клинички ситуации. Според Amerikanskoymeditsinskoy Здружението на годишно ниво во САД otmechaetsyado 650 илјади. Случаи на белодробна емболија, 35/6 од кој крај smertyubolnogo. Сепак, дури и голем емболичен лезија legochnyhartery виво не се дијагностицира кај 40-70% од пациентите.
Очигледно, тие се поврзани митови во медицината suschestvovaniekotoryh во Паша дена одбиваше рационално објаснување. Пред sihpor постои став на ЈП како фатална неизбежност, не predotvratitkotoruyu можно. Исто така се верува дека vbolshinstve случаи завршува молња смрт bolnogo.Podobnoe став става на лекар во позиција на набљудувач, од кои постои мала независна.
Сепак, искуството дека авторите (испитуваат и да се третираат повеќе од 3.000 пациенти со белодробна емболија, 580 на kotoryhprovedena тромболитичка терапија, од кои 80 -embolektomiya legochnyhartery), укажува на тоа дека сегашниот капацитет suschestvuyutrealnye за спречување и лекување rasprostranennogoi оваа опасна болест.

Етиологија и патогенеза
Поголемиот број на пациенти (90%) istochnikomTELA е тромбоза во долната шуплива вена (HIIB). Chaschevsego тоа е локализиран во длабоките вени на долните екстремитети и карлицата magistralnyhvenah. Ако оштетување на бубрезите е можно blastomatozpom trombozpochechnyh вени се протега до IVC. Ги исполнува и tromboticheskoeporazhenie хепаталните вени. Понекогаш тромбоемболизам може privodittromboz десната преткомора која се развива во однос на позадината на mertsatelnoyaritmii и dilatatsionpoy кардиомиопатија. Емболизација legochnogososudistogo кревет е исто така можно ендокардитис trehstvorchatogoklapana и en-ју dokardialy шеташе oslozhnennoytrombozom право срце. Исклучително ретки embolieyoslozhnyaetsya белодробна тромбоза во сливот на вена кава супериор.
Оние кои се најмногу изложени на ризик од развој на венска trombozai, соодветно, ЈП изложени на пациентите со рак, трауматски повреди, циркулаторниот неуспех, дебелина, принудени од различни причини долго soblyudatpostelny режим. ЈП е присутен "зло" posleoperatsionnogoi период после породувањето, станува доминантна причина за смртта, особено забележливо pas позадина намалување на вкупната смртност zavisyascheyot инфекции и други компликации.
Што често се комплицира со тромбоза, емболија?ЈП обично се случува на на подвижна (подвижен) тромб kotoryesvobodno отстранува во луменот на крвниот сад и се edinstvennuyutochku фиксација во својот дел дисталните. Takoytromb протокот на крв може лесно да се мијат и донесе на мал круг krovoobrascheniya.Okklyuzivnoe тромботични лезии, при што plotnospayany тромби со ѕидот на вената за значителна оддалеченост без soprovozhdaetsyarazvitiem емболија. Во суштина, тромбоза на било која локација mozhetobuslovit тромбоемболија помеѓу изворот на голем белодробна емболија, кој е дефиниран како емболиски лезија на пулмонална трупот и / iliglavnyh белодробни артерии во 65% од случаите е iliokavalnogosegmenta тромбоза, 35% - podkoletyu-феморалната.
За белодробна емболија се карактеризира со фрагментација dvustoronneeporazhenie згрутчување на крвта со потекло во срцето pravyhotdelah. Во овој случај, дури и полн емболичен опструкција legochnyhartery не секогаш водат до формирање на миокарден услови за снабдување со крв legkogo.V светлината на две кружници krovoobrascheniyatromboemboliya предизвикува инфаркт на белодробниот паренхим само 1 iz10 пациенти. Шантирање на артериските крвни од бронхијална vetveypodderzhivaet протокот на крв во периферна васкуларна вена, chtoprepyatstvuet проширување на средно тромбоза и некроза legochnoytkani.
Главната хемодинамска последица TELAyavlyaetsya развој на хипертензија, пулмоналната циркулација. Neposredstvennoyprichinoy нејзиното појавување зголемување на отпорноста делува sosudistogorusla белите дробови, т.е. зголемување на afterload, кој prepyatstvuetpolnotsennomu празнење на десната комора со крв за време sistolyi "Се бара" од Pego не е вообичаено неговата нормална funktsionalnoyaktivnosti. Кај пациенти со непроменета preemboliches-Ким statusomkrovoobrascheniya праг на ниво над која initsiiruetrazvitie пулмонарна хипертензија, 50% оклузија legochnoytsirkulyatsii a. А понатаму зголемување на распространетоста на embolicheskoyobstruktsii доведува до зголемен притисок во пулмонална трупот и pravyhotdelah срцето, намален срцев излез и напон kislorodav артериската крв.
На максимална вредност на систолниот davleniyav пулмоналната циркулација во акутна фаза на белодробна емболија во patsientovbez почетна повреди на кардиоваскуларни sistemynikogda помалку од 70 mm Hg. Уметност. Не е претерано pravyyzheludochek поради ограничени резервен капацитет не може да obespechitbolee тешка хипертензија. Надминување на овој ниво ukazyvaetna долго карактер оклузија емболиски или присуство soputstvuyuscheyserdechno-пулмонална патологија.
Намалени пулмонален проток на крв од страна на повеќе од 75% е на критично ниво на емболичен опструкција, бидејќи тоа доведува до депресија на срцевата активност. Progressiruyuscheepadenie срцева излез, и покрај централизација на циркулација на крвта, што резултира во системски gipotepzii, шок и асистолија.
Така, механичка опструкција legochnogoarterialnogo кревет е водечки фактор во gemodinamicheskihrasstroystv повторно Веронезе и појава на депресија на срцевата активност на TELA.Eta закон се дефинира тактики медицински со масивни емболија, присуството на која бара интензивни активности во насока на dezobstruktsiyu белодробна васкуларна кревет.

DiagnostikaPri испитување на пациентите со белодробна емболија podozreniemna лекар треба да се решат следните проблеми: 1. Потврдете nalichielegochnoy емболија poskolku7 третмани за оваа zabolevaniyadostatochno агресивен и не смее да се користи строги obektivnyhosnovany.
2. За да се процени износот на емболичен лезии legochnogososudistogo кревет и сериозноста на хемодинамска-ИНГ rasstroystvv мали и големи циркулацијата.
3. За да се утврди на локализација на тромбоемболизам, особено ако зборуваме за можна хируршка интервенција.
4. Поставување на изворот на емболизација дека chrezvychaynovazhno за да го изберете метод за спречување на повторување на емболија.Клинички манифестации на белодробна емболија не се специфични, сепак, тие можат да бидат осомничени за болеста се очекува да им суди на износот на емболичен лезии.
Оклузија на големите белодробни артерии soprovozhdaetsyapriznakami акутна кардиопулмонален инсуфициенција. "класичен"синдром обемни болест, пулмонална кревет вклучува: ненадејни колапсот изглед ретростернална болка, недостаток на воздух, tsianozlitsa и горниот дел на половина од телото, отекување и пулсира sheynyhven. Во меѓувреме, многу почесто (60%), кога масовно emboliinablyudaetsya бледило на кожата, која е последица садови spazmaperifericheskih одговор на нагло намалување serdechnogovybrosa. Во прилог на тахикардија и тахипнеа glavnyhlegochnyh артериска тромбоемболија назначен акцент II тон на пулмонална артерија, која почнува да се регистрирате со систолен крвен притисок над Мала кругот 50 mm Hg. Уметност.

Периферни емболија (капиталот, segmentarnyhi субсегменталните) се разгранува на белодробни артерии, обично proyavlyaetsyalegochno-плеврален синдром, кој се карактеризира со болка vgrudnoy ќелија, влошена од страна на дишење, сува и влажна отежнато дишење, кашлица, плеврален излив, хипертермија. vstrechaetsyane Хемоптиза повеќе од 30% од случаите, и многу повеќе специфични за tuberkulezaili рак на белите дробови. Треба да се нагласи дека сите овие simptomypoyavlyayutsya неколку дена по емболија по razvitiyainfarktnoy пневмонија. Ако сметаме дека белодробен инфаркт voznikayutdaleko не во секој случај на белодробна емболија, станува разбирливо vysokayachastota субклинички форми на болеста тешко да се дијагностицира.
Знаци на акутен срцев инфаркт или legochnoynedostatochnosti пневмонија кај пациенти со tromboticheskimporazheniem долните екстремитети длабока венска секој лекар, не двоумете се да се поврзе со ЈП проблем е тоа што половина од времето во momentrazvitiya емболичен венска тромбоза асимптоматски. Krometogo, симптоми слични на PATE може да се објасни nalichiemdrugih болести. Тоа е зошто мора да се користи instrumentalnyhmetodov истражување. На повеќето достапни и широко rasprostranennymiiz нив се електрокардиографија и разгледување rentgenografiyagrudnoy клетки.
електрокардиографија повеќето sluchaevpomogaet осомничени масивна белодробна емболија Изглед атрибути ostrogolegochnogo срцето: синдром на Вас Ginn-бела (S₁П₃Т₃), Поместување на транзиција зона (длабока S_V5-6во комбинација со негативни T_V1-4) Поради притисокот povysheniemurovnya во белодробната циркулација над 50,0 mm Hg Тешкотии во толкувањето на ЕКГ промени се јавуваат кај пациенти pozhilogovozrasta со органски лезии на коронарните артерии. Poroydazhe искусни кардиолози појавиле мошне ЕКГ симптоми obuslovlennyeTELA, манифестации поврзани со миокарден ѕид на задниот лев zheludochka.Vmeste, недостатокот на ЕКГ манифестации не се исклучи присуството на ЈП.
Сл. 2. ЕКГ ЈП. синдром Mc Ginn-бело: S₁П₃Т₃

Разгледградите на Х-зраци елиминира освен емболија, пулмонална патологија, слична на неа simptomatike.Dilatatsiya правото срце за проширување venoznogopritoka тракт, висока положба на дијафрагмата на страната на оклузијата и obednenielegochnogo васкуларна шема укажуваат harakterembolicheskogo масовно уништување. За жал, речиси една третина од пациентите rentgenograficheskiepriznaki емболија отсутни. "класична"триаголен сенката на белодробен инфаркт открие исклучително ретки (menee2%), почесто тоа има голема полиморфизам.
Повеќе информативна ултразвук и истражување радионуклиди-nyemetody.
ехокардиографија Таа им овозможува на obnaruzhitvozniknovenie акутна белодробна срцето, исклучи патологија klapannogoapparata и левата комора. Можете да го користите opredelitvyrazhennost хипер-тензор на пулмоналната циркулација, otsenitstrukturnoe и функционална состојба на десната комора, obnaruzhittromboemboly срцеви шуплини и во главниот белодробните артерии, се визуелизира форамен овале, кој може да влијае на navyrazhennost хемодинамски нарушувања и да биде prichinoyparadoksalnoy емболија. Сепак, негативен резултат ehokardiografiini во никој случај не исклучува дијагнозата на белодробна емболија.
Ултразвучно скенирање на вените nizhnihkonechnostey Тоа го прави можно да се лоцира изворот embolizatsii.Pri возможно да се добие детални информации за локализација, степенот и природата на тромботична оклузија, присуството на закана iliotsutstvii повторно емболија. Потешкотии се јавуваат кога vizualizatsiiiliokavalnogo сегмент, што може да се спречи kishechnyygaz.
Перфузија скен на белите дробови, vypolnyaemoeposle интравенска macrospheres албумини означени 997s, признат како најсоодветен метод за скрининг PATE. Кога пациентот stabilnomsostoyanii овој метод треба да "повелете"на други инструментални истраги. Недостатокот на протокот на крв во narusheniylegochnogo сцинтиграм вршат и minimumv две проекции (предни и задни) го елиминира diagnoztromboembolii.
Сепак traktuetsyaneodnoznachno перфузија дефекти. Критериум е многу веројатно емболија segmentarnoeotsutstvie протокот на крв во белите дробови, не се придружени izmeneniyamipa Преглед на градниот кош. Ако не постои строга сегментална-tarnostii мноштвото на перфузија дефекти на сцинтиграм, diagnozTELA неверојатно (нарушувања може да биде предизвикана bakterialnoypnevmoniey, ателектаза, тумори, туберкулоза и други причини), но тоа не е исклучено дека бара ангиографија-Cal верификација.
Интегриран radiopaque студија вклучува звучи право срце, en-giopulmonografiyui ретроградна iliokavogra-fiyu остатоци "златен стандард"и тоа им овозможува на еден да ги реши сите проблеми на дијагностички pripodozrenii на ЈП. Ангиографија покажува апсолутно во сите случаи кога тоа не е исклучена масивни емболичен лезија sosudovlegkih (вклучувајќи скенирање на сомнителни податоци) и reshaetsyavopros за избор на метод на лекување. Изведување rentgenokontrastnoeissledovanie, што му овозможува на пациентот, подобро дијагностички zaklyuchitelnometape, по темелна анализа на информации poluchennoys користење неинвазивни техники. Ако лекарот делува limitirovanyvo време влошување на клинички и хемодинамски ситуација, веднаш треба да се прибегне кон најсигурни angiografiches-koydiagnostike. За жал, за спроведување на итни ангиографија pokachto можно само во специјализирани центри за васкуларна хирургија.

третман
Целта на третманот на пациентите со белодробна емболија е predotvrascheniegibeli пациентот во акутна фаза на болеста и развојот на срцето hronicheskogolegochnogo во долг рок. цели на третман се: 1) на ре-нормализација modinamiki- 2) намалување prohodimostilegochnyh arteriy- 3) спречување на повторна појава на болеста.

антикоагулација
Сериозноста на клинички манифестации на ЈП и неговите предвидувања од делокругот neposredstvennozavisyat емболичен лезии и сериозноста sosudistogorusla белодробна хемодинамски нарушувања во мали и bolshomkrugah циркулација. Кога еден мал износ на васкуларизација опструкција Lar-GE-полесни повреди термодинамиката, т.е. повеќето bolnyhs емболија еднаквост и сегментни гранки, доволно adekvatnoyantikoagulyantnoy терапија. Антикоагулантите овозможи predotvratitvtorichnoe тромбогенеза во белодробна васкуларна кревет и progressirovapievenoznogo тромбоза - извор на емболија. Мал круг krovoobrascheniyaobladaet големи компензаторни капацитет, висока veroyatnostspontannogo лиза мали тромбоемболизам резултира aktivizatsiisobstvennyh механизми fibripoliticheskih.
Препорачливо е да се користат широк nizkomolekulyarnyhgeparinov (Далтепарин натриум, nadropa-Рин натриум eioksaparinnatry), што во споредба со вообичаените нефракциониран geparipomlegche дозирана, ретко даваат хеморагични компликации menshevliyayut врз функцијата на тромбоцитите. Тие поседуваат повеќе prodolzhitelnymdeystviem и висока биорасположливост кога се администрира субкутано, poetomupizkomolekulyarnye хепарин за терапевтски цели е спроведено од 2 пати на sutkipod кожата на стомакот. Нивната употреба не бара чести laboratornogokontrolya на хемостатскиот систем.
Времетраењето на хепарин терапија, 5-10 дена. Peredsnizheniem дози на хепарин пропишани орални антикоагуланси, која, по избор на соодветна доза, пациентот не треба да се menee6 месеци за да се спречи повторување флеботромбоза и белодробна емболија.

тромболитичка терапија
Употреба на тромболитици на perifericheskoylokalizatsii емболичен оклузија во повеќето случаи opravdanopo односот ризик / корист. Вредноста на пулмонален артериски ги davleniyau приближува опасни нивоа, поволен исход obychnone сомнеж. Во исто време, ризикот од хеморагична и allergicheskihoslozhneny е исклучително голем, а цената на тромболитичка preparatovdostatochno висока.
Кога е назначено масивни ЈП во поголемиот дел klinicheskihsituatsy тромболитичка терапија. Тоа е апсолутно neobhodimabolnym со сериозно нарушена на белите дробови перфузија, soprovozhdayuschihsyaznachitelnoy хипертензија во системот на пулмоналната циркулација (bolee50 mm Hg. V.). Тромболитичка терапија е оправдана во случаи кога обемот на лезијата е релативно мал, но пулмоналната gipertenziyavyrazhena. Оваа разлика може да се должи predshestvuyuscheyserdechno-белодробна болест и старост карактеристики, chtoprivodit за ограничување на адаптивни способности на организмот.
Во клиничката пракса, често ispolzuyutpreparaty стрептокиназа , и покрај честите vozniknovenietyazhelyh алергиски реакции. Се дава во доза од 100.000 EDV 1 час. Времетраење терапевтски тромболиза обично sostavlyaet2-3 ден. Под влијание на стрептокиназа случува uskorenieprotsessa значително закрепнување пулмонален проток на крв, која го намалува vremyaopasnoy хемодинамска преоптоварување на десната комора. Vmestes всушност во моментов не постојат силни докази snizheniyaletalnosti кај пациенти со масивна белодробна емболија во текот tromboliticheskoyterapii, иако некои од нашите набљудувања покажуваат zhiznespasayuschemdeystvii активатори на ендогени фибринолизата.
Урокиназа е лишен aptigennyh својства primenyaetsyanechasto но поради високата цена. Големи надежи vozlagalina лекарите користење на ткивен плазминоген активатор, poluchennogos со генетски инженеринг техники (alteplaza). Верува chtoeto лекови smopt лизираат thromboemboli дури и со симптоми organizatsiibez ризикот од компликации на крварење, доволно чести во terapiistreptokinazoy. За жал, очекувањата не се целосно opravdalis.Ukazannym лекови имаат тенденција да се доволно тесен "terapevticheskoeokno". Препорачаните дози често не се доволно ефикасни, но нивното зголемување е полн со значително зголемување на бројот gemorragicheskihoslozhneny.
Модерни mogutvvoditsya тромболитичка агенти во крвотокот преку централно и cherezperifericheskie вена. Кога оклузивна форми лезија legochnyhartery време angiogra-дифракција студија tselesoobraznopredvaritelno трошат тунелирање и уништување емболија spetsialnymkateterom и дрога инјектира директно во внатрешноста на тромбоемболизам.
Употребата на тромболитици е многу ефикасен (polnyyi делумно лиза се јавува кај 90% од пациентите), но тоа не е безбедно, како што тоа води до тешки крварења и полн gemorragicheskimioslozhneniyami. Затоа, тромболиза контраиндикација непосредна постоперативна, после породувањето или posttravmaticheskomperiodah (првите 10 дена). По завршување на курсот tromboliticheskoyterapii се лекуваат со антикоагуланси на вообичаениот начин.

Хируршки третман на прогресивно влошување bolnyhs масивни ЈП може да бара дополнителни hirurgicheskogovmeshatelstva. Емболектомија кај пациенти со tromboembolieylegochnogo багажникот или двете од нејзините главни гранки со исклучително tyazheloystepeni повреди на перфузија на белите дробови, придружени со остар нарушувања vyrazhennymigemodinamicheskimi. Тие вклучуваат отпорни sistemnuyugipotenziyu, повторно frakternuyu да вазопресорна администрација, или urovensistolicheskogo десно вентрикуларна притисок над 60 mm Hg. st.pri високи бројки на крајот на дијастолата некој притисок. Во takihusloviyah пациентот има многу мали шанси да преживеат дури и на provedeniitromboliticheskoy терапија. Ризикот од операцијата е оправдано во на прво место млади луѓе.
Во моментов, постојат три razlichnyemetodiki емболектомија од пулмоналната артерија. Емболектомија во usloviyahvremennoy шуплива вена оклузија не бара комплицирани tehnicheskogoobespecheniya, и тоа може, во случај на вонредна состојба uspeshnovypolnit искусни општ хирург. Еден од најпознатите opasnyhetapov таквото мешање е индукција на анестезија, kogdamozhet случи Брејди-кардијата, хипотензија и асистолија. Usugubleniegemodina-nomic нарушувања се должи на фактот дека остар rovannyepravye дилатација на срцето е исклучително чувствителна на znachitelnymkolebaniyam vnutriplevralno втор притисок што се случуваат во време вентилација. Сите манипулации udaleniyuembolov по стегање на cavae на venae не смее да продолжи bolee3 мин, бидејќи овој интервал е од клучно значење за пациенти подложени на операција во услови на тешка почетна gipoksii.K За ​​жал, таква операција е придружена со многу висока стапка на смртност (до 90%).
Оптимално е да се изврши емболектомија со кардиопулмонален бајпас со користење chrezsternalnyydostup. Поддршка venoarte-ција nachatna перфузија треба да биде првата фаза на операцијата (пред индукција на анестезија!) Со канулација на феморалната садови. Вештачки krovoobrascheniepozvolyaet пациенти во голема мера безбедна одржувањето embolektomiiu со тешки хемодинамски нарушувања. Vsezhe смртноста по интервенции, како високо како 50%. Eslipomnit дека секој втор на безнадежните пациенти udaetsyasohranit живот, како резултат на тоа не може да се нарече на задоволително ниво.
Релативните индикации на odnostoronnemporazhenii можно да се спроведе хируршка des sosudistogorusla опструкција на страничните пристап торакотомија, под perezhatiyasootvetstvuyuschey белодробната артерија.

Превенција најсоодветен основно profilaktikaTELA, која е збир на мерки за спречување venoznogotromboza IVC систем. Неспецифични (физички) мерки primenimyu било и на сите пациенти. Тие се velasticheskoy компресија на долните екстремитети, намалување prodolzhitelnostipostelnogo режим колку што е можно на почетокот активирање patsientov.U луѓе принудени да остане долго време во креветот, tselesoobraznoispolzovanie едноставен симулатори кои се симулира одење, lechebnoygimnastiki и повремен pneumocompression пониски превенција konechnostey.Podobnoy треба да се позанимава со лекари од сите специјалности.
Фармаколошките пристап за да се спречи venoznogotromboza вклучува употреба на антикоагуланси во ситуации каде што развојот tromboembo-кристално veroyatno.S повеќето компликации кои се направи оптимално користење на ниско молекуларна хепатитис rinov.Nash искуство покажува дека профилактичка употреба на enoksaparinanatriya во доза од 40 mg 1 на ден кај пациенти со posleoperatsionnogovenoznogo висок ризик од тромбоза 2 пати поефикасни од нефракциониран geparina.Nesmotrya голема количина на лекот, земајќи ги во предвид raskhodovna третман e било тромбоза докажани економски effektivnostkleksana. Дополнителни трошоци за лекување на венски tromboembolicheskihoslozhneny направи 5028 USD 100 пациенти без farmakologicheskoyprofilaktiki, 2328 - со користење на конвенционални 1062- хепарин и еноксапарин.
Секундарна превенција на белодробна емболија врши prirazvivshemsya флеботромбоза или белодробна емболија. Тоа е neotemlemymkomponentom третман на белодробна емболија што пациентите често умираат од retsidivazabolevaniya. За таа цел, додели директен антикоагуланси во lechebnyhdozah. Сепак, тие само се спречи ширењето на тромбоза INE можност да се спречи јазот веќе формирана flotiruyuschegotromba. Во такви случаи, потребно е да се прибегне кон hirurgicheskimsposobam превенција ЈП.
Оптималниот метод е индиректна transvenoznayaimplantatsiya кава филтри на различни дизајни neposredstvennonizhe усти на бубрежните вени. Во зависност од клиничката situatsiis истата цел може да се врши пликација LEL mehanicheskimshvom, Тромбектомија, лигатура од главните вени. Слични operatsiipri обезбеди соодветна дијагноза остварливи под obschehirurgicheskihstatsionarov.
Широк и широка примена на мерки pervichnoyprofilaktiki венска тромбоза се појавува за нас на strategicheskimnapravleniem, кој им овозможува на движење за да им помогне nesoizmerimobolshemu број на пациенти ќе се направи ретки белодробна емболија, kontroliruemymzabolevaniem задржат значителни материјални средства за живот здравјето на многу луѓе.