Третман на продорен абдоминална рани

Подготовка на ранет во стомакот за работа, во основа се сведе на отстранување на тоа од шок (мир, топлина, трансфузија на крв) - ако е тоа, по сите манипулации, час и половина повредени не излезе на шок, но бидејќи повредата не беше долго, тоа ќе биде грешка веднаш да го запишат во категоријата на inoperable: некои од овие повреди, секако, ќе биде предмет на хируршки третман (по можност под локална анестезија), како што некои од нив се и неколку во која има внатрешно крвавење.

Одбивање на работата на овие повреди, хирурзите се направи тешки грешка осуден на речиси сигурна смрт на оние кои, можеби, би можеле да спасат операцијата. Дијагноза на овие случаи полнење може да се олесни производството повторно одредување на хемоглобин во крвта: одгледување пад на хемоглобинот е повеќе објективни и убедлива индикација за присуство на тековните крварење од само влошување пулсот податоци кои, патем, може да зависи од многу фактори (шок, интоксикација, срцева слабост и така натаму. стр.).

Пречка за работење служи само исклучително тешка состојба повредени со голем временски распон од моментот на повредата (повеќе од 24 часа) обично не се пренесува на ранети операција.&emsp-

Не може да се прикажани и во оние случаи каде што преку истиот временски период (повеќе од 24 часа откако беа повредени) е ранет во прилично добра состојба, без знаци на зголемување на перитонитис. Во таква ситуација, најсоодветно е "temporizing со нож во раката," - .. Односно упорни конзервативен третман (како што се ракува), но со постојана подготвеност да интервенира хирург таму се компликации кои бараат хируршки третман.

Општи правила потребна хируршка интервенција во рани на стомакот, убаво претставени во учебниците за воена операција, особено, MN Ahugina, и да ги нема да запре.

Се вртам кон техниката на операција за освојување на абдоминална повреди.

Стомакот обично открива голем рез во средната линија.

Main, на кој се спојуваат сите автори - е максималната операција конзерватизам.

Секогаш е подобро да се направи повеќе за шиење се најде во мали или големи црево дупки отколку да се впуштат во нивните ресекција. Не се в ред да се потсетиме дека дури и големи надолжни дефекти на цревото или на спротивната страна од страна bryzhzheyki не претставуваат комплетна ресекција на дебелото црево. Во такви случаи, треба да се обидете да се направи клин ресекција на цревата, додека одржувањето на својата bryzhzheechnuyu дел со bryzhzheykoy и шие дефект во попречен правец на оската на дебелото црево. Постоперативниот тек со таквите интервенции значително полесен отколку по комплетна ресекција. Меѓутоа, кога таа е неизбежна, тоа е подобро да се направи една голема ресекција од две мали.

Кога рана паренхимните органи - дефект во црниот дроб и оментум приклучување ushivaetsya- било значително нарушување на слезината наложува отстранување со цел да се избегне повторен, обично правни, крварење.

Како по правило, сите манипулации со операции во абдоминалната празнина треба да биде нежна и грижлива хемостаза. Се наоѓа во абдоминалната празнина на крвта мора да се целосно отстранети со нежни сушење газа. Отстранување на течноста содржината на абдоминалната празнина најдобро се постигнува со користење на аспиратор кој, патем, не е во алатка поставува мали и средни претпријатија и на граничниот премин.

Затоа поздравувам иницијативата на д-р Kolodkina дека ние се дизајнирани на таков уред надвор од кутијата за муниција. Но, ми се чини дека во воена смисла тоа е подобро да немаме струја електрична енергија, а од рака диск. Значењето на таква аспиратор е огромен.

Прашањето за употреба на сулфа лекови во операции за освојување на абдоминална рани ни беше предмет на посебна студија (види. Член потполковник m / s А. Гуревич et al. Во "Зборникот на првиот состанок на хирурзи Volkhov фронт").

Впечаток дека операциите во абдоминалната празнина спреј 10-15 грама streptotsida непосредно пред затворањето целосно се оправдани во смисла на непосредна резултати. Ние ја нагласуваме дека е потребно да се спреј streptocid тенок слој (за оваа намена е можно да се користат разни видови на insufflator), но вие не може да се излее својата голема маса на едно место, бидејќи тоа не е толку рамнодушен кон ткивата. Ние се случи да се види на обдукција, дека до купчиња streptotsida црево сериозна покритие понекогаш во состојба на некроза, и имаше голем број на атхезии во кругот. Во овој поглед ние имаме хипотеза дека значителен број на случаи на постоперативна опструкции може да биде испорачана во врска не само со несовршени отстранување на болки во крвта шуплина и effused цревната содржина, но, исто така, со оштетување на серозни капак цревата, кој се јавува под влијание воведени во сулфа лекови перитонеалната празнина.

Ние често се праша дали да се затвори на стомакот тесна или одвод користење на тампони.

Не може да има стандард.

Ако целата операција мина без проблеми, ако случајот абдоминална рани свежи, храброст сите шијат, хемостаза прецизен и крв од стомачната шуплина е отстранета, слободни абдоминалната празнина беше пронајдена голема количина на цревната содржина, а потоа, во овој случај, операцијата треба да биде завршен во шупливи цвест абдоминалната празнина.

Ако, сепак, бидејќи повредата на операција измина долг временски период и ако постои значителна штета на дебелото црево, особено во областа на cecum, растечки оган надолу своите сектори, тогаш ова повредени ние со тенденција да сакаат да ја завршат работата со тампони.

Ние не препорачуваме да излез влошки преку делот на работењето (средната линија), а преку опционален на страничната површина на стомакот (како што се Mac-Burneevskogo) што е можно поблиску до местото на најголемата уништување на стомачната празнина. Понекогаш тоа е соодветно да се користи за оваа намена влез или излез panevym дупка.

две или три тенки ленти од газа да се вметнат, наместо на еден голем. Препорачуваме добро навлажнета брисеви Vishnevsky Миро, а потоа нежно притискање. Таквите тампони не се издува и затоа имаат одлични својства за одвод долго време остануваат бактерицидно (без да станат инфицирани туѓи тела) и не предизвикуваат рани притисок врз ѕидовите на цревата.

Ни се чини дека се противат на употребата на тампони во тие околности и во системот, кои ги нудиме за да ги користите - не е добро основана. овие забелешки се сведуваат на две точки:

1. На крајот на тесни абдоминална перитонеумот е полесно да се справат со инфекцијата.

2. Околу тампон формирана таложење на фибрин, и тој веќе не е еднаква на потрошувачка на абдоминалната празнина.

И двете се вистинити.

Но, ако ги следиме нашите ранети со тампони, тоа е лесно да се види како на првиот ден по операцијата, сите завој се навлажни seropurulent, често силно мириса течност. Ова покажува дека во првите неколку часа по операцијата, особено важно за повредени, многу од токсини, наместо цицање и добивање во крвта, се прикажува во завој.

Следниот ден, всушност, завојот е речиси сува, бидејќи како резултат на формирањето на фибрин шалче влошки во абдоминалната празнина се изолирани. Во тоа време, на целиот абдоминалната празнина по утврдувањето тампон е значително исти услови како што првично беше затворен.

Така, тампонот на мозоци "активно работат" само неколку часа, но еднаш во некое време, што е особено важно во животот на повредените: Во тешки случаи, додека ексудат има течност конзистентност и овозможува за одводнување, перитонеумот се уште е добро за тоа каде infektsiey- таа се справат со тоа и одвод станува излишна, потоа да се промени и природата на ексудат, - тој станува фибрин и изолира дренажа. Ако ги погледнеме во кривата на смртта по операцијата, можеме да видиме нејзините два крака: еден одговара на првите два дена по операцијата (шок, труење), а од друга - за период од 4-6 дена (смрт од перитонитис). Во овие случаи ние ги користиме дренажа газа импрегнирана со нафта балсамик емулзија, сметаме дека е соодветно и корисно. Ние ја нагласуваме дека импрегнирана со маст, а не суви, како сува газа, се апсорбира гној, сама по себе станува извор на токсичност и иритација на перитонеумот.

Зборувајќи за компликации, сакам да кажам тука за постоперативна eventeratsii.

За нејзино спречување е од големо значење грижи за затворање на првиот слој на абдоминалниот ѕид - перитонеумот и табла. Често шевовите е многу лесно, но понекогаш, дури и во целосна релаксација на мускулите поради силните отекување на дебелото црево може да биде тешко да го стори тоа. И тогаш можеме да видиме како хирург конци на, тешко врзување на секој од нив поединечно, и каде што тема на солза и ткива.

Тука може да наведете на едно време, што го прави лесен и едноставен за напивам на абдоминален ѕид.

Земете широк газа крпа, здиплен во два sloya- покри сите излегува од внатрешноста на стомачната празнина. Рабовите на газа е два до три сантиметри под нападам абдоминална инцизија работ, тогаш првиот ред на конците се применува, преку перитонеумот и табла, во текот на раната без нив knotting. Хирургот потоа почнува да се зацврсти на првата врвот споеви. Во тоа време, помошник поминува дел од другите теми, а со тоа намалување на рабовите на раната (види. Сл. 1).

Како затворање газа ткиво постепено се протега на хируршка рана. Сите оваа техника овозможува лесно да се справи со повеќето комплексни случаи.

Кожата имаме, како по правило, напивам, што ќе ја ставите под целата должина на раната тенка лента на газа, во голема мера се натопени нашиот маст, која е отстранета во 5-6 дена.

Ние лично секогаш го правам и го препорачувам на истиот на другите. Доктор Škłoŭ собраниот материјал на постоперативна eventeratsiyam и покажа дека во nezashitoy eventeratsiya кожата се состанаа во 16% од случаите се ракува, и кога пораби на кожа - само во 3,4% од случаите. Бројките зборуваат сами за себе.

Обрнуваме внимание на фактот дека повредените управувана за освојување на рани на стомакот, на пораби инцизија во секој случај не треба да се направи налепница. Значи треба да се завој повредените стомакот широк завој - и не само што директно по операцијата, но особено за време на евакуација. Понекогаш се прашувам, кога на искусен хирург со отстранување на 8-от ден на рабовите, а потоа се евакуираат повредените од толку мала налепница на мали и средни претпријатија на 20-30 километри на трновит пат кон следната фаза на евакуација. Резултатот е различни компликации.

Ова е уште повеќе изненадува кога ќе се земе во предвид дека дури и во старите денови Руски coachmen знаеше цврсто knotting стомак широки ремени, тие се заштитат од прекумерни вибрации.

Се вртам на важно прашање на изборот на методот на анестезија и времетраењето на операцијата. 

Нема апсолутно објективна гледна точка, дека операцијата во продорен абдоминална раните треба да се направи во најкус srok- во просек, околу еден час и половина. Ако работата е одложен за долго време, ранетите, обично умира. Без оспорување на фактот дека, како што се, ние сме убедени дека во повеќето од овие случаи, повредени нема да умре толку многу од операцијата, но од општа анестезија. Тука се чини соодветно да се потсетиме на рефлексии на еден голем француски хирург, кој напишал: "Кога ќе работат во општа анестезија, тоа е секогаш на маса имате два пациенти: оној кој дојде до вас со болеста за која се operatsiyu- и втората, која ќе тој направи се болни од него даваат анестезија. " Според наше мислење, "вториот пациент" со продорен повреда во стомакот може да донесе хирург почесто од "прва". Ова е поверојатно дека операциите се изведува под локална анестезија гледање, бевме во можност да бидете сигурни дека операциите траеше дури и за 2-2½- часа се дава поволен исход.

Така, еден од најважните фактори за намалување на процентот на постоперативна смртност во ранети со продорен абдоминални повреди, е вистинскиот избор на метод на анестезија.

Најдобриот метод за анестезија во продорен рани на стомакот, ние веруваме дека локална инфилтрација анестезија во начинот на притаен инфилтрација.

Авторот лично направено околу 200 операции во продорен рани во стомакот само под локална анестезија, тој никогаш не бил принуден да прибегне кон општа анестезија поради анестезија секогаш беше polnoy- постоперативниот морталитет не е повисока од 38%.

Приговорите против употребата на локална анестезија во воените операции во областа кога стомакот е многу. Ние сме на нив нема да запре. Доволно е да се каже дека единствената вистинска пречка за употреба на таквите анестезија во предниот дел е неможноста на лекарите да го направи тоа. Ние не знаеме хирургот, кој претходно сме научиле за производство на локална анестезија за абдоминална хирургија, а кои потоа ќе се управува со било кој друг вид на анестезија. Се разбира, доколку хирургот не е во можност да се направи локална анестезија, тој е должен да ја изврши операцијата користење на општа анестезија, најдобро е од суштинско значење. На овој начин тој ќе им донесе олеснување на ранетиот човек, и нема да има компромиси нашиот метод. 

Ние нема да се задржиме тука на методот на локална анестезија, со процесот на притаен инфилтрација во продорен рани на стомакот, како што е утврдено во поглавјето за локална анестезија.

Ни се чини дека операцијата во продорен рани на стомакот за хирург запознаени со абдоминална хирургија мирнодопски услови, не треба да претставува тешкотии. Исклучок може да биде во комбинација повреда на градите и стомакот со рана на дијафрагмата, абдоминалната празнина и ретроперитонеална простор (бубрезите, мочниот меур, дебелото црево оддел екстраперитонеална), како и во случај на повреди на eventeratsiey.

Ние да си дозволиме да направи некои коментари на оваа делница. Луѓето често се прашуваат: "Што ако во комбинација повреди на градниот кош и стомакот? Од каде да почне операцијата: дали со градите или абдоминална пневмоторакс.

Се чини дека во случаите каде што не постои отворен пневмоторакс, операцијата треба да почне со неговото затворање. Ова го покренува второто прашање - каде е подобро да напивам отвор. Без сомнение, конците на дефектот во дијафрагмата полесно од абдоминалната празнина, освен во оние случаи каде што дефектот се наоѓа во близина на страничната површина на градите и да пневмоторакс јазот рана.

Ова е особено потребно да се земат предвид во однос на десната половина на дијафрагмата, каде што пристапот до неа на дел на стомакот е блокиран од страна на црниот дроб. Потсетиме дека левата половина на црниот дроб може да биде совршено мобилизирани за пристап на дијафрагмата од абдоминалната празнина преку инцизија на левата коронарна лигаменти на црниот дроб.

Шевовите на дијафрагмата треба да се применуваат многу внимателно. Остатокот од работата се врши, како и обично, во зависност од уништување на димензиите на абдоминалната празнина. Овие повреди се обично постоперативниот период е многу тешка, и тие бараат особено добар постоперативна нега.

Често може да се сретне и со комбиниран повреди на абдоменот и уништување на бубрезите. Тука мора да се има на ум дека бубрезите со што генерално треба да се отстранат од стомачната празнина. Париеталниот перитонеумот треба да биде, колку што е можно, се шијат и бубрежна кревет во ретроперитонеалниот простор треба да биде исцедена од страна. Препорачуваме да се исцеди на газа натопена во Миро. За да го направите ова, пред вкрстено поврзување перитонеумот под бубрежна counteropening прави кревет и го воведе во него (од желудникот) во соработка со маст тампон, која се емитува низ дупката направена врз долниот дел на грбот.

За време на хируршка неговата активност немаме време да се направат такви операции, од кои повеќето заврши среќно.

Ние немаме челик задржиме на тоа, ако ne случај, сведок кој ние се случи да биде не толку одамна.

Во операционата сала на мали и средни претпријатија што работи на продорен рана во пределот на стомакот. Крај мене, на втората табела се одржа уште една операција за прострелна рана тенок цревата и бубрезите, придружуван од голема ретроперитонеална хематом. Бубрезите се беше поделена речиси за половина, а работи на хирургот ме праша за совети за тоа како да го направи тоа. Тргни се од мене согласност за отстранување на бубрезите, го покани да им помогне на уролог, вонреден професор на една од болниците во главниот град. Да се ​​биде сигурен за судбината на ранетиот, јас продолжи со својата работа. По дипломирањето, отидов во близина на маса, и на негово големо изненадување, тој виде дека "уролог" и "хирург" беа зафатени со отстранување на бубрег од кои веќе се произведени во втората, странични сече. Кога го прашав зошто тие не се произведуваат бубрезите отстранети од абдоминалната празнина, добив овој одговор: "Според тоа, професорот, тоа е полесно да се отстрани. И се уште треба да се исцеди ретроперитонеалниот простор, па решивме да се направи, како што е обичај ". И дека наместо една операција, повредените мораше да се пресели две, очигледно, смета дека никој не!

Често има, исто така, се комбинирани повреди на абдоменот и мочниот меур. Овде е потребно, ако е можно, во близина на дефект во ѕидот на мочниот puzyrya- внимателно да се шие на перитонеумот покривајќи мочниот меур и потоа, по завршувањето на операцијата во абдоминалната празнина, и го затвораат цврсто, се стави на мочниот меур супрапубична фистула.

Ние би сакале да се препорача во случаи на повреди на задниот ѕид на мочниот меур и на подрачјето на триаголникот (претставник на големи потешкотии да се затвори дефект во смисла на пристап до него) да се ограничат на воената област шалче супрапубична фистула, после завршувањето на прст тунели во ткивото од двете страни на мочниот меур во savum Retzii и вметнување на газа одводи, натопен нашите маст емулзија.

Во оваа состојба, ранетиот е пренослив и може да се евакуираат на сцената, каде што ќе се изврши квалификуван уролошки истражување и оперативен прирачник. Оваа техника постојано мене и моите другари спасени во случаи на масовно уништување на базата на мочниот меур (еднаш дури и ако е придружено со одред на уретер, ни недијагностицирани на operatsii- кога таквата интервенција беше избегнат уринарниот инфилтрација и повредените пристигнаа во следната фаза во добра состојба, потенцирајќи урината преку одводната цевка и преку тампонот формирана околу страна на мочниот меур, инфекции на уринарниот фистула).

Тоа не значи дека ние, на некој начин, кампања за, да не се напивам рани на мочниот меур. Каде да се направи тоа е можно, без големи дополнителни повреди, постои потреба да се направи.

Осврнувајќи рани на дебелото црево, треба да се забележи дека се исполнети тешкотии за хируршка интервенција, главно, дефекти, кој се наоѓа во одделот за ретроперитонеална намалувајќи и се вознесе на дебелото црево, како и во долниот дел на ректумот.

Обично во ова место постои влезен или излезен отвор на ранување на проектилот. Неопходно е да се во голема мера се намали на раната, со цел да се изложуваат на површина од повредените ретроперитонеална дебелото црево за многу подолго отколку што самиот дефект. Потоа, самиот дефект во стомакот треба да се затвори двоен ред шиење (првиот - струна, вториот - свила). Тогаш ќе треба да се направи внимателно ексцизија на оштетените ткива на стомачниот ѕид и сигурен процес хемостаза сите рани површина (вклучувајќи ретроперитонеална целиот голи дел од цревниот ѕид во областа на жица и во нејзината периферија) 96º- алкохол за две или три минути zatamponirovav рана натопени во алкохол marley- и, конечно, неколку конци на одредено растојание од стомакот на мускулите на дебелото црево за да го надминете како што е прикажано на сликата (види. Сл. 2).

После тоа, целата рана празнина приклучување газа, во голема мера се натопени со Vishnevsky Миро. Од третиот ден, брисеви натопена со алкохол, а во интервали помеѓу шприц инјектира одредена сума на нашите маст. Ова е направено до тогаш, додека, конечно, на 7-9 ден тампони не одат подалеку од себе, без никаков напор. Целата површина рана од тоа време покриени со сочни гранулации, што во некои случаи веќе затворени kishku- следните лузни на мускулите доведува до целосно заздравување. На раната по отстранување на првиот тампонот се мијат со хидроген пероксид, темелно сушат, и ре-полни со маст приклучување, газа.

Во некои случаи, гранулација не е време да расте во цревата, и на рабовите се намали. Може да има фекална фистула, кој се спроведува на ист начин, со маст тој tamponami-, како по правило, а потоа тој да ја затвори, без никакви дополнителни хирургија беше.

Рани сигмоиден и ректумот во горните делови се ракува како што е општо правило (шиење дефект или ресекција). 

Повреди на долниот ректумот на границата со ретроперитонеална дел секогаш се присутни големи тешкотии за хируршка интервенција. Постојат најдобро веднаш да се применува фекална фистула на Сигма и по абдоминална затворање, најчесто се изложуваат отвор во цревото од делот препоните, доколку е потребно, со што се отстранување на кокцигеумот. Дупката во црево шијат двоен ред на шиење, раната се третира со алкохол и лабаво приклучување со газа натопена во нашата маст. Тоа е особено потребно темелно да се исцеди на карлицата ткиво. Во низинските страна и рани ректумот понекогаш не може да се отстрани coccyx, имаат пристап со помош на паралелни ѕидови на цревата лачен резови.

Vishnevsky АА

Забелешки на воената операција

Сподели на социјални мрежи: