Абдоминална повреда: причини, третман, симптоми, знаци

Природата и тежината на абдоминална лезии се разликуваат во зависност од механизмот на повредата и влијанието сили. Така, генерализации за смртност и потребата од хируршки третман може да биде погрешно.

Лезии често се карактеризира со типот на оштетената структура:

• абдоминален ѕид;
• густа тело;
• шупливи орган;
• васкуларниот систем.

Некои специфични штета поради абдоминална траума, се дискутира во различен дел, вклучувајќи и оштетување на црниот дроб, слезината и урогениталниот систем.

Причини за повреда во стомакот

Исто така, абдоминална траума секогаш се карактеризира со механизам на штета:

• досадна;
• продорен.

Тапа траума може да резултира од игла (на пример, удирање), судири со било кој објект (на пример, пад кормило на велосипедот на) или нагло сопирање (на пр, капка, автомобилски несреќи).

Продорен рани може да се пробие или не да навлезат во перитонеумот, и ако го прави тоа, тоа не може да предизвика оштетување на посебно тело. Убодни рани се со помала веројатност да се оштети интраабдоминални структури од прострелни raneniya- за било кој од овие рани, било која структура може да се оштети. Пенетрирачки повреди на долните торакални клетки може да се премине на дијафрагмата и абдоминална штета на структурата.

класификација. рејтингот повреда скала развиена за класифицирање на тежината на оштетување на органите од 1 (најниска) до 5 или 6 (цврсти) одделение-смртност и потребата за хируршка интервенција се зголемува со зголемување на степенот на оштетување.

колатерална штета. Тапи или продорен повреда на интра-абдоминална структури исто така, може да предизвика оштетување на 'рбетот и / или карлицата. Пациенти со тешка брадикардија често се оштетени други делови од телото, вклучувајќи торакалната аорта.

Патофизиологија на повреди стомачните

Тапи или продорна траума може да доведе до прекин на интра-абдоминална структури. Тапа траума може да предизвика само хематом густа тело или шупливи ѕид орган.

Во паузите крварењето започнува веднаш. Крварење на низок степен на густа оштетување на органите, васкуларна минимални прекини и паузи шупливи органи обично neobilnye со minialnymi физиолошки последици. Повеќе сериозни повреди се придружени со обилно крварење со развојот на шок, ацидоза и koagulopatii- бара хируршка интервенција. Внатрешно крварење може да биде интраперитонеална или ретроперитонеалниот.

При прекин на шупливо органи на содржината на желудникот, цревата или мочниот меур влегува во перитонеална празнина, предизвикува перитонитис.

компликации. Доцни компликации од абдоминална траума вклучуваат:

• хематом јаз;
• Интра-абдоминален апсцес;
• опструкција на дебелото црево или илеус;
• profluvium жолчката и / или Бил;
• синдром абдоминална простор.

Апсцес, илеус и синдром на абдоминална простор, исто така, може да биде третман на компликации.

Хематом обично поминува спонтано во рок од неколку дена до неколку месеци, во зависност од нивната големина и локација. Хематом на слезината и, поретко, црниот дроб може да пукне обично во првите неколку дена по повредата (понекогаш тоа се случува по неколку месеци), што понекогаш предизвикува развој на крајот

крварење. Понекогаш постои перфорација на ѕидот на дебелото црево во регионот на хематом, обично во рок од 48-72 часа по повредата, и поради bleedout перитонитис развива цревната содржина, но без значајно крварење. Цревни хематом ѕид ретко да предизвика цревни стеноза, обично поминуваат месеци и години, но опишани случаи на опструкција по 2 недели по тапи траума.

Интраабдоминални апсцес обично е резултат на недијагностицирани перфорација на шупливо тело, но исто така може да биде компликација на лапаротомија. формирање на апсцес фреквенција се движи од 0% по лапаротомија до 10% по операцијата, иако оваа бројка може да достигне 50% по операциите за обновување тешко заболување на црниот паузи.

илеус ретко се развива по неколку недели или дури со години по повредата како резултат на ѕидот хематом или ниеден предизвикани од прекин на серозни мембрани или наборите. Многу почесто опструкција на дебелото црево е компликација на лапаротомија. Дури и по лапаротомија понекогаш постојат шила, која се јавува во 0-2% од случаите.

Истекот жолчката и / или Бил е ретка компликација на оштетување на црниот дроб, па дури и повеќе ретки се оштетени жолчните канали. Жолчката може да биде исфрлен од погрешни површина крварење од оштетен црниот дроб или жолчните канали. Тоа може да се дистрибуира низ перитонеалната празнина или акумулира за формирање pseudocapsule или Бил. Истекување на жолчката може да биде придружена со болка.

синдром на абдоменот простор е сличен на синдром простор во екстремитетите, која се развива по ортопедски повреда. Кога абдоминална компартман синдромот одлив од капиларна крвните садови на мезентериумот и цревата (на пример, како резултат на шок, продолжено операција на стомакот, системски исхемична повреда / реперфузија) предизвикува отекување на ткивата на абдоминалната празнина. Во абдоминалната празнина повеќе простор за експанзија отколку во екстремитетите, неоткриени едем, асцит, а понекогаш и на крајот да доведе до зголемување на интра-абдоминална притисок, што предизвикува болка и исхемија и органска дисфункција. цревната исхемија дополнително го подобрува одливот на крв од крвни садови, формирајќи еден маѓепсан круг. Следните органи може да бидат засегнати:

• Бубрезите (бубрежна инсуфициенција се развива);
• светлина (зголемување на абдоминална притисок може да ја наруши респираторната функција, предизвикувајќи хипоксемија и хиперкапнија);
• на кардиоваскуларниот систем (зголемен абдоминална намалува венски одлив на долните екстремитети, предизвикувајќи хипотензија);
• CNS (зголемен интракранијален притисок, церебрална перфузија може да се намали, што може да ја влоши состојбата на интракранијални лезии).

Типично, болки во одделот син-основни развива во средина каде што исто така има profluvium замена на садови и голем волумен на течност (обично > 10 литри). Поради тоа, често се развива по лапаротомија за различни повреди, во придружба на шок, но може да се случи во услови кои не имаат директно влијание на абдоминалната празнина, како што се тешки изгореници, сепса и панкреатитис. Во тешки асцит можат да бидат ефективни одржувањето волумен парацентезата.

Симптоми и знаци на повреда на стомачните

Шведското манифестација е болка, но болката често умерена, а не целосно чувствува во позадината на други повеќе болни штета (на пример, скршеници) и нарушена свест (на пример, како резултат на траума на главата, злоупотреба на дрога, шок). Кога оштетени болка слезината понекогаш зрачи кон левото рамо. Кога перфорација на тенкото црево болка првично беше слаба, но постојано се зголемува во текот на првите неколку часа. Пациенти со оштетување на бубрезите може да означува хематурија.

На преглед, виталните знаци може да покаже присуство на хиповолемија (тахикардија) или шок (на пример, темна боја, дијафореза, нарушена свест, хипотензија).

истражување. Пенетрирачки повреди по дефиниција да предизвика повреда на кожата, но во прилог на абдоминалната празнина на лекар треба да ја испита грбот, задникот и на долниот дел на градите, особено за повреди како резултат на огнено оружје или експлозивни направи. Често, оштетување на кожата е многу мали и се придружени со минимално крварење, но понекогаш рани се големи и може да биде придружена со disembowelment.

Тапа траума може да предизвика појава на модринки (на пример, на крстот, линеарна модринка, кој се нарекува знак на појасот), но овие знаци се бесчувствителни и неспецифични. Се протега на абдоминалниот ѕид по повредата укажува масовно крварење (2 до 3 литри), но се протега не може да биде евидентен кај пациенти кои ги изгубиле само неколку единици на крв.

палпација. Палпација абдоминална болка е често присутна. Оваа функција е многу несигурни, бидејќи абдоминалните повреди ѕид може да биде болно, и многу пациенти со резултати од истражувањето повреда интра-абдоминални може да биде двосмислена, ако има е колатерална штета или нарушена свест, или кога штетата локализиран главно ретроперитонеална. Иако перитонеална знаци не се многу чувствителни (на пример, заштитни мускулна напнатост, болка на влијание), нивната идентификација мора да значи присуство на интраперитонеална крв и / или содржината на дебелото црево.

Испитување на ректумот може да го покажува присуството на голем волумен на крв како резултат на пенетрирачки повреди на дебелото црево, крв може да се утврди во надворешниот отвор на мочниот канал оштетување на урогениталниот тракт. Иако овие наоди се, а посебно, тие не се многу чувствителни.

Дијагноза на повреди стомачните

• Клиничка евалуација на состојбата на пациентот.
• Често, КТ или ултрасонографија.

Како и кај сите пациенти со тешка траума, спроведе темелна сеопфатен преглед и да започне реанимација. Бидејќи многу интра-абдоминални повреди се лекува без специфичен третман, главната задача на лекарот - да се идентификуваат на штета.

Некои луѓе се група на многу низок ризик и може да биде разрешен или прегледајте ги, и не спроведе било истражување, во прилог на визуелно да се утврди присуство на крв во урината. За таквите пациенти, типични за изолирани тапи абдоминална траума, што резултира со најниско опрема, непрекината свест, отсуство на болка на палпација и перитонеална priznakov- предупредете го пациентот за потребата од итно враќање на клиника во засилување на болка.

Кај повеќето пациенти, не постојат јасни позитивни или негативни манифестации, па тие треба да бидат испитани за да се потврди или исклучи присуството на повреди интра-абдоминални.

Опции Анкета:

• техники на снимање (ултрасонографија, CT);
• постапки (рана испитување, дијагностички перитонеална дијализа - SARS).

Покрај тоа, пациентите треба да се изврши градите на Х-зраци за да се утврди присуство на воздух под дијафрагмата и укинување на еден од нејзините куполи (што значи отвор ryzryv). Радиографија се изведува кај пациенти со болки во карлицата во областа или, исто така, во значителен detseleratsiey.a неверодостојни резултати од клиничките испитувања.

Лабораториски студии на средно. Тоа е корисно да се изврши тест на урина за хематурија (бруто или микроскопски) и кај пациенти со очигледна сериозни повреди - клинички тест на крвта за хематокрит. Нивоа на панкреасните ензими и црниот дроб не се чувствителни или одредени органи во сериозна штета, така што тие не можат да ги извршуваат. Крв банка мора да се спроведе проверка и пишување во случај на потреба за трансфузија krovi- пишување и компатибилност анализи на голема веројатност трансфузија. Броење на лактати во крвта серум или база дефицит (резултати од анализа на гасовите во крвта) може да се идентификуваат скриени шок.

Методи за откривање на интра-абдоминални повреди може да се разликуваат во зависност од механизмот на повредата и клинички преглед.

продорен повреда. Вие не може да се испита раната со тап предмет (како памук, еден прст) слепо. Ако перитонеумот е оштетена, сензори може да доведе до инфекција или дополнителна траума.

Пункција рани (вклучувајќи пенетрација кола) предниот абдоминален празнина (помеѓу две предна аксиларна линија) кај пациенти без знаци на перитонеална на локално ниво може да се проверуваат. Одржана локална анестезија и раната е отворен за целосна визуелизација на сите канали на раната. Ако пенетрација му штети на предниот дел, пациентот е хоспитализиран за да се подложи на низа дијагностички obsledovaniy- лапаротомија врши во присуство на перитонеална знаци или развој на хемодинамска нестабилност. Ако фасција е недопрена, се мијат раната, се шијат, а пациентот е испразнета. Во некои центри, КТ се врши, и ретко на DMD да се процени состојбата на пациентите со навлегувањето на табла. КТ се препорачува за прободе рани во крилото (помеѓу предните и задните аксиларни линии) или во грбот (задна аксиларна помеѓу две линии), како рани ретроперитонеална структури во рамките на овие области може да биде прескокнат во текот сериски испитувања на стомачната празнина.

Прострелни рани, повеќето лекари вршат дијагностички лапаротомија, освен во случаи кога тангентата раната и хипотензија е отсутен. Во некои центри, во кои пациентите се третираат конзервативно со штета само густа орган (обично на црниот дроб), ЦТ стабилна работат пациенти со прострелни рани.

Тапа траума. Сите пациенти со основните оттргнува траумата пациентот и / или истражување облачно свест покажа стомакот како пациенти со промените идентификувани за време на инспекција. Обично се користи ултразвук или КТ скен, а понекогаш и комбинација од нив.

Ултрасонографија (понекогаш се нарекува како фокусирани ултрасонографски евалуација во траума - FUOT) се врши во текот на иницијалната проценка е Х-зраци кабинет. Ултрасонографија нема зрачење и е чувствителен во одредувањето на стомачните големи количини на течности, но не дозволува доволно специфични за да се идентификуваат штета и густа перфорација на шупливи органи. Нејзиниот опсег е ограничена во дебелите пациенти и пациенти со поткожен емфизем (на пример, како резултат на пнеумоторакс).

КТ се врши со интравенски, но не и орална администрација на контраст veschestva- оваа студија е многу чувствителна за одредување на бесплатно течност и оштетување на густа тело, но е помалку чувствителна во идентификацијата на мали перфорации на шупливи органи (подобро ултрасонографија), и ви овозможува истовремено да детектира повреда на 'рбетот и карлицата. Меѓутоа, КТ има сила на радијација, што е особено важно за децата и пациентите кои може да бара повторување на студии (на пример, стабилни пациенти со мало количество на слободна течност). Покрај тоа, за проучување на пациентот е потребно да се извади на единицата за интензивна нега.

Изберете помеѓу ултрасонографија и КТ поради состојбата на пациентот. Ако пациентот покажува КТ друга област (на пример, цервикалниот 'рбет, карлицата), што е разумно да се изврши и во стомакот КТ. Некои лекари вршат FUOT скенирање во текот на реанимација и продолжи да лапаротомија доколку се открие на големи количини на слободна течност (во хипотензивните пациенти). Ако резултатите се негативни или слабо FUOT, а потоа, ако постои било каков сомнеж, назначи КТ. Причините за оваа загриженост вклучуваат зајакнување abdominialnyh болка или следење на клинички пациент осомничени неспособност (на пример, пациенти кои бараат длабока седација или доаѓаат долги хируршка интервенција).

Кога FLD катетер за перитонеална дијализа е воведена во карлицата / перитонеалната празнина низ абдоминалниот ѕид во близина на папокот. Аспирација на крв потврдува абдоминална повреда. Ако нема крв, перитонеалната празнина беше измиен со 1 литар на кристалоиди решение. откривање на > 100.000 еритроцити / ml отпадни води потврдува абдоминална траума. Сепак, одржување на DMD повеќе замена FUOT и КТ. DPD има ниска специфичност, идентификување на значителен број не е потребна хируршка интервенција, повреда, што доведува до висок процент на негативни резултати лапаротомија. Овој метод може да биде корисно во ограничени клинички случаи каде слободно течност е присутна во шуплината на карлицата во отсуство на штета густа орган или кај пациенти со хипотензија кои имаат спорни резултати FUOT.

компликации. Пациенти со ненадејно зголемување на болки во стомакот за неколку дена по повредата треба да се сомнева прекин хематом густа тело или доцна перфорација на шуплив орган, особено ако тие имаат тахикардија и / или хипотензија. Постојано се зголемува во текот на првите денови на болка вклучува перфорација на шуплив орган или, ако тоа се случи за неколку дена, формирање на апсцес, особено ако се придружени со треска и леукоцитоза. Во двата случаи, пациентите обично се дава стабилна ултра-сонографија или КТ, проследено со хируршка интервенција.

По сериозни абдоминални повреди кај пациенти со намалена диуреза, респираторна инсуфициенција и / или хипотензија треба да се претпостави синдром абдоминална простор, особено на напон на абдоминалниот ѕид и абдоминална дистензија (иако резултатите од инспекцијата не се доволно чувствителни). Ваквите симптоми исто така може да бидат знаци на декомпензација резултира со помалку изразени, или скриени оштетувања, тоа е потребно да се биде многу алармирање на пациенти со ризик. Дијагнозата бара мерење на интра-абдоминална притисок, обично со сензори за притисок поврзан со индикатори на уринарен катетер puzyrya- > 20 mm Hg. Уметност. карактеристика на интра-абдоминална хипертензија и треба да го предупреди. Кога пациентите со такви индикатори покажуваат знаци на органска дисфункција (на пример, хипотензија, хипоксија / хиперкапнија, намалена урина, зголемен интракранијален притисок), се врши хируршка декомпресија. Обично хируршката рана останува отворена и капакот на вакуум завој или на друг начин.

Третман на повреди стомачните

• Понекогаш вршење на лапаротомија за крварење контрола, реставрација на органот или комбинација од нив.
• Ретко се користи артериска емболизација.

течност надополнување врши кога е наведено поинаку. нестабилна веднаш дијагностичка лапаротомија некои пациенти gemadinamicheski врши како што е опишано претходно. За поголемиот дел од пациентите кои не е потребна итна операција, но во која има се откриени за време на снимање на интра-абдоминални повреди, за управување со опции вклучуваат набљудување, ангиографски емболизација и ретко, хирургија. Кога конзервативен третман профилактички антибиотици не се пропишани. Сепак, антибиотици се администрира пред дијагностичка операција, кога постојат индикации за хируршка интервенција.

Набљудување. Набљудување започна во единиците за интензивна нега обично се одржа во хемодинамски стабилни пациенти со оштетување на густа тело, од кои многу се лекува спонтано. Пациентите со бесплатен течност на КТ, но неидентификувани специфични оштетување на органите, исто така може да се забележи и во отсуство на перитонеална знаци. Присуство на слободни течност без очигледна штета густа орган исто така е најчест резултат на радиографски студија ако е оштетен шупливи органи, иако овој резултат има ниска специфичност. Едноставен набљудување неприфатлива штета кога шупливи тела (во услови на перитонитис кај пациенти обично се развива сепса), лекарите треба да се спроведе дијагностички соработката со минимален влошување на пациент со изолиран бесплатно течност или во отсуство на подобрување во текот на периодот на набљудување.

За време на периодот на набљудување на пациентите во посета на неколку пати на ден (по можност истиот лекар) и направи тест на крвта на секои 4-6 часа. При проценката на состојбата на обидот да се идентификуваат neprekrayuscheesya крварење и перитонитис.

Активен крварење треба

• На статус влошување gemadinamicheskogo.
• Бара постојано трансфузија на крв (на пример, од 2 до 4 единици во рок од 12 часа).
• Значаен намалување на нивото на хематокрит (на пример, > 10 до 12%).

Значење во потребите за трансфузија и промените во нивото на хематокритот зависи до одреден степен на оштетените органи и други сродни штета (што исто така може да резултира со загуба на крв), и го задржува физиолошки пациентот. Сепак, кај пациенти со суспектна значајни тек крварење треба да се разгледа ангиографија со емболизација или непосредна лапаротомија.

Перитонитис бара дополнителни DPD, КТ, а во некои случаи лапаротомија.

Стабилни пациенти обично се пренесуваат на профилот на поделбата над 12-48 часа, во зависност од тежината на абдоминална траума или други оштетувања. Како пациенти се доделени исхрана и почнува активирање. Типично, пациентите се испуштаат во рок од 2-3 дена. Тие препорачуваат ограничување на активност за најмалку 6-8 недели.

Не е јасно кој од асимптоматски пациенти бара комплетно испитување со користење техники на сликање пред продолжување на претходните активности, особено ако тоа е поврзано со кревање на тешки предмети, контактни спортови или постои можност за телесни повреди. Пациенти со висок степен на сериозноста на повредата (4 и 5 степени) се изложени на висок ризик за развој на пост-трауматски компликации, и тие бараат како повторно одлучување.

лапаротомија. Одлука во корист на лапаротомија повреда поради природата и клиничката состојба на пациентот (на пример, хемодинамска нестабилност) или последователно клинички декомпензација. Повеќето пациенти поминуваат доволно една постапка во која се запре крварење и обновување на штета.

Сепак, пациентите со повреди intraabdominilnoy кој беше подложен на операција за долго, слабо се врати, особено во тешка траума, шок или комбинација од нив. Првиот обемна и пролонгирана операција, толку е поголема веројатноста за развој на такви пациенти vysokoletalnoy комбинација ацидоза, хипотермија и коагулопатија проследено со дисфункција на повеќе органи. Во такви случаи, стапката на смртност може да се намали значително да го намали времето на првата интервенција (т.н. "хирургија штета контрола", "прекинато работење" во националната терминологија), на која се запира најтешкиот крварење, но остатокот на штетата едноставно вклучени и абдоминалната празнина е привремено затворен. За привремено затворање може да се користи затворен систем вакуум аспирација, изработени од крпи, дренажни цевки и голем biooklyuzionnyh завои или абдоминална завои индустрија, создава негативен притисок. Стабилизација период се одвива во единиците за интензивна нега. Отстранување на тампони и финален дефект реставрација врши по индикатори нормализација fiziologogicheskih (особено рН и температурата на телото), тоа обично се случува во рок од 24 часа. Како што состојбата на пациентите кои бараат "операција штета контрола", на повеќето сериозни, морталитетот и инциденцата на постоперативни интраабдоминални компликации -prezhnemu висока.

Понекогаш непрестајна крварење може да се запре, без операција, со користење на постапка на перкутана ангиографија (ангиографија емболизација). Хемостаза се постигнува со инјектирање thrombogenic агенси (на пример, желатин во прав) или метални спирали во садот крварење. Иако не постои едногласност за заеднички упатства, тие вклучуваат:

• псевдоаневризма;
• артериовенска фистула;
• густа оштетување на органите (особено црниот дроб) или карличната фрактури со доволно масивни крварење, кое може да бара трансфузија на крв по завршени постапки реанимација.

Не се препорачува за ангиографски емболизација кај пациенти со нестабилна држава, како радиологија не е прилагодена за да обезбеди итна медицинска помош. Покрај тоа, не се долги обиди да се изврши емболизација за крварење, кое бара постојано gemotransfuzii- такви пациенти, тоа е подобро да работат.