Торакоскопската дијагноза и третман на затворени траума на градниот

Видео: Торакоскопијата во дијагнозата на хронична дијафрагмална хернија кај кучињата

Затворена повреди на градниот кош на фреквенција ранг на третото место меѓу други повреди. Можат да се најдат речиси 10 пати почесто од продорен траума, како и кај пациенти кои бараат болничко лекување, - 4 пати повеќе шанси [Вагнер, ЕА, 1994]. ПГ Брус et al. (2001) 1792 за третман на пациенти со придружна повреда механичка траума дијагностициран затворен градите 20.6%. Искуство на користење на торакоскопијата со затворени траума на градниот главно се однесува на дијагностички трауматски gemopnevmotoraksa, оштетување на дијафрагмата, третман засири хемоторакс и емпием посттрауматски [DW Лиу et al., 1997 Carrillo EH et al, 1998 Mineo Т. et al., 1999- Мартинез М et al., 2001].

Користење на торакоскопијата кај пациенти со трауматски gemopnevmotoraksom Subotin В.М. (1993) изнудено димензии и локализација на оштетување на белите дробови, кои обично одговараат на локациите на рабовите фрагменти трауматизирани париеталниот плеврата и на белите дробови. OM Avilova et al. (1989), со користење на торакоскопијата во 112 пациенти со затворен траума на градниот, истакна повисока метод ендоскопска дијагностика информации содржина во споредба со Х-зраци. Главната карактеристика на нивната работа е комбинација на торакоскопска дијагноза со различни оперативни процедури под контрола ендоскопска.

За затворена повреда на траума на градниот назначен остеохондрални труп ѕидот на градниот кош во комбинација со различни повреди на градниот празнина. Означени со одредена зависност од фреквенцијата на повреди на внатрешните органи на бројот на скршени ребра: колку повеќе скршени ребра, почесто и посилно торакални повреда, иако ова правило има исклучоци. Најчесто кај затворениот траума на градниот влијае на белите дробови. Фреквенцијата на овие лезии е 70% [Plaksin С. А., 1995].

Ова се должи на воведувањето на остри рабови фрактура на ребра во белите дробови, како и формирање на фокуси модринки и контузии во белодробната паренхим, која е придружена со тешка патофизиолошки нарушувања во телото на жртвата. Лацерации и повредите на белите дробови, обично се комплицира со интра-плеврален крварење, пневмоторакс, поткожен емфизем и медијастинални емфизем. Главните цели во помош за жртвите со затворени траума на градниот се запирање на крварење, соодветна аналгезија и елиминирање на хемоторакс засири хемоторакс, како и реставрација на стегање на белите дробови и неговата целосна одвиваат.

До денес, имаме 614 оперативно искуство торакоскопијата кај пациенти со затворена повреда на градниот кош (види. Табела. 2,17). (96%) пациенти огромното мнозинство беа примени во Одделението за Торакална по домаќинство и сообраќајни несреќи. Професионални повреди во последните години беа ретки.
Кога ќе примите главно оценети погодената држава. Пациенти со тешки повреди поврзани, како и со повеќе променливи фрактури на ребрата беа испратени до одделот за итни случаи, каде што тие се предвидени итна медицинска помош.

Во зависност од преовладувачката компликации и оштетување извршуваат потребните хирургија и бенефиции за интензивна нега (краниотомија, лапаротомија да се запре крварењето и шиење оштетените органи, скелетните влечење, со интубација и механичка вентилација и др.). Најпогодени директно добиени во торакална хирургија, при спроведена клинички, лабораториски и радиографски студии. Со соодветно состојбата на пациентите со присуство на hemo- и пневмоторакс торакоскопија беше изведена.

За разлика од продорен рани, ендоскопска слика со затворен траума на градниот разни типови и комбинација на различни видови на штета. Се карактеризира со присуство на париеталните субплевралните хематом (речиси 40% од жртвите). Големината на таквите хематом зависи од сериозноста на повредата и бројот на скршени рабови, а неговата локализација обично одговара на локацијата на фрактура. Во текот на торакоскопијата откривање одред на париеталната плевра, кои можат да висат во форма на слободен клапи во плевралната празнина. Под плеврата париеталниот откривање на згрутчување на крвта, и често во плевралната празнина се фрагменти од ребрата.

Во 12 пациенти со ендоскопија видел воведувањето на скршено ребро во белодробната паренхим (сл. 2.70). Во однос на идентификување субплевралните широка хематом производство на празнење и отстранување на постоечките згрутчување на крвта за да се спречи можно гноење.

Сл. 2.70. Otlomok ребро е вграден во ткивото на белите дробови.

Интрапулмонални хематом ЈИЕ не е секогаш можно. Торакоскопијата овозможува идентификуваат само оние кои се наоѓаат во близина на висцералната плевра, субплевралните. Тие се округли или овални по форма, се гледа под висцералната плевра, која е подигната, напната, пулмонална цртање под него не може да се проследи. Кога малите количини на хематоми ние претпочитаат да не се вклучени, како и отворање и ги празнат врши само со значителна одред на плеврата. Со тешки повреди со повеќе скршеници на ребрата и субплевралните интрапулмонални хематоми ретко се изолирани и може да се постави независно од местото на фрактура.

За тешки повреди карактеристика е присуството на интерстицијален емфизем, медијастинални емфизем помалку.
Во вториот случај, медијастинална плевра штрчи значително во плевралниот простор, време, под видливи меурчиња воздух (Сл. 2.71). Медијастинални емфизем е често во комбинација со медијастинални хематом и крварење во перикардна ткиво и kardiodiafragmalnuyu.

Сл. 2.71. Интензивни медијастинални емфизем.

Откривање на случаи кога торакоскопија медијастинални емфизем тешко вивисецирале медијастинална плевра, тогаш тоа е можно да се набљудуваат празнење на воздушно перниче (сл. 2.72). Последователните thoracostomy обично промовира целосна елиминација емфизем медијастинум. Таквите дренажа има несомнени предност медијастинотомија направени од грлото на пристап, во кои постои реален ризик од инфекција медијастинални ткиво.

Сл. 2.72. Аутопсија медијастинална плевра за време на интензивен медијастинални емфизем.

Од најчеста компликација е затворена траума на градниот hemo- и gemopnevmotoraks, торакоскопија цел е првенствено крвта и отстранување на воздухот од плевралната празнина. По аспирација, плеврален содржина се одреди големината и природата на интраплевралниот штета. Во присуство на континуирана крварење на оштетените ткива на белите дробови или ѕидот на градниот кош производи коагулација на 33% раствор трихлороцетна киселина.

Во случаите кога не е можно да се постигне целосна хемостаза употреба на агресивни хемиски супстанции кои се користат electrocoagulation крварење сад на ѕидот на градниот кош и белите дробови (сл. 2.73). Треба да се напомене дека трошењето капа diatermokoagulyatora на длабоко во ткивото на белите дробови опасно е можно термички оштетувања на ѕидот на поголем сад или бронхиите уште поголеми негативни последици.

Сл. 2.73. Electrocoagulation крварење сајтови меките ткива на ѕидот на градниот кош на фрактура на рабовите.

Површна оштетување на белодробниот паренхим со недостатокот на светлина истекување индикации за плеуродезија. Ударот париеталниот плевректомија има за цел да обезбеди сигурен плеуродезија во плевралната празнина торакоскопска инспекција (Сл. 2.74). Изведувањето на оваа манипулација од страна на траума, повеќе скршеници придружени рабови е значително олеснета штета париеталната плевра и делумно својот одред субплевралните хематом. Користење ножици не може да се отстрани париеталната плевра во голем простор.

Сл. 2.74. Крпеница париеталниот плевректомија со затворени траума на градниот.

Со сериозни телесни повреди на белите дробови, во комбинација со неговите солзи и оштетување паренхимните на бронхите од мал калибар, плеуродезија не е секогаш успешен и бара шиење оштетените ткивото на белите дробови. Во литературата постојат извештаи за успешна шиење на раната на белите дробови во текот на торакоскопијата уреди ЕНДО ГИА-30, ендо ГИА-45 и "Ендо бод» ( «Авто шиење», САД), како и ефикасно запечатување површина на белите дробови со користење на аргон или ласер коагулација [Beburishvili AG et al., 2002 и Bisenkov LN et al., 2003].

Сепак, нашето искуство покажува дека шиење на белодробното ткиво со помош на хардвер механички споеви со затворени траума на градниот наспроти продорен рани на градите е многу посложена поради постоечките едем на белите дробови, а субплевралните интрапулмонални хематоми. Оригиналниот метод на шиење рани длабоко белите дробови користење CG Хард et al. (2003).

Во хируршки третман на канал раната завршува слепо работат преку нејзино ревидирање thoracoscope, отстранување на туѓи тела и не-одржлива ткиво. Затворање на раната почнат да се фати својата дното првиот шиење оставајќи долг слободниот крај на конец, а потоа да ги смести спирала цвест, врзување јазол нишка меѓу слободниот крај и секоја своја спирала. Овој метод се избегнува формирање на интрапулмонални хематоми во областа на зглобовите.

Склучување торакоскопија инјектира во дренажа плевралната празнина, по што следи од страна на активни аспирација. Со континуирана масовна одведување на дренажа по торакоскопска манипулација, ние соодветно итни торакотомија со финалниот aerostasis дури и кога сериозна состојба на пациентот се разгледа.

Од особено значење во траума на градниот има соодветна аналгезија. Кај овие пациенти во борбата против болка неспорно докажано долгорочна корист на епидурална блокада. Сепак, при вршење на торакоскопијата треба да се користи интраторакални новокаина блокада. Затоа, по хемодијализа и во недопрена меѓуребрен простор aerostasis администрира 0,25% раствор на новокаина. Воведувањето на анестетик во местото на ребрата е неефикасен, и преку торакоскопија да се види колку од решението се влева во плевралната празнина, а само мала количина на тоа спаѓа во меките ткива на ѕидот на градниот кош.

Износот на растворот варираат 100-200 ml во зависност од статусот на хемодинамска, вид на штета, бројот на скршени рабови. P. G. Брашов et al. (1998), за продолжено блокада прилагоден за време на торакоскопијата катетер во ѕидот на градниот кош и доведе до 2% раствор на trimecaine. Пациентите кои имаат торакални блокада е правилно направена, може да дишат длабоко и ефективно да функционира по торакоскопија и, последно, но не и најмалку важно, добро кашлање до флегма. Ова создаде поволни услови за враќање на одводнување на функцијата на бронхиите, кој на крајот доведе до подобрување на пациентите и побрз нивното заздравување.

За стабилизација на торакалниот ѕид на ребро фрактури на подвижна контролирани thoracoscope може да се постигне преклоп трансдермална потопен perikostalnyh споеви или одредување краја на ребра полипропилен решетката од плевралната празнина.

Широката употреба на видео технологијата во клиничката пракса во затворена траума на градниот резултираше со значително подобрување на дијагностички ирис дисконтинуитети не се придружени со евидентен клинички и радиолошки знаци [Lomanto Д et al., 2001 Paci М. et al., 2002]. Според Р. Villavicencio et al. (1999), точноста на признавање торакоскопска штета дијафрагмата во затворена траума на градниот високо како 98%. Во некои случаи, тоа е можно да се успешно да се урне во органите на стомачната празнина и се земе во раселени дијафрагмата дефект контролирани thoracoscope.

Но почесто овој вид на оштетување е индикација за транзиција на торакотомија. Д. А. Reiff et al. (2002) во многовариантното математичка анализа покажа дека веројатноста за прекин на дијафрагмата 68-89% кај пациенти со руптура на слезината, фрактура на карлицата, како и брзината на движење на возилото за време на повредата на повеќе од 40 km / h. Кај овие пациенти, треба да се имплементираат понатамошни инвазивни дијагностички процедури, вклучувајќи лапаротомија, лапароскопија или торакоскопија. Најголемата потешкотии во диференцијалната дијагноза на згрутчената хемоторакс и право купола дијафрагмата прекин [ABAKUMOV М. et al., 2000]. Еден пример на дијагностички грешка може да бидат следниве набљудување.

Пациентот В., 46 години, влезе во болница 4 Септември 2001, по 19 дена по сообраќајна несреќа. Прв пат по повредата беше третирана во област болница на местото на инцидентот. По враќањето дома, тој се сврте кон собата за итни случаи, каде што тој беше испратен до Министерството за нашата болница журнали со дијагноза на затворена траума на градниот, фрактура на ребра VIII на десната страна, десната рака на хидроторакс комплицирано.

Кога ќе примите жалба на градна болка на десната страна, аускултација здив остро намалена во долниот поделби на правото на белите дробови. На хидроторакс кош од десната страна (сл. 2.75). Септември 4, 2001 на лекар-ендоскопистот должност итно врши торакоскопија. Во петтиот и осмиот меѓуребрените простор врши торакоцентеза. Плевралната празнина е откриен околу 150 ml течност крв. Лесна Умерена kollabirovano. крварење код не е идентификуван. Плевралната празнина исплакнат и исушена.

Сл. 2,75. Панорамски на Х-зраци градниот кош на B. на пациентот

Следниот ден на правото утврден радиографски висока положба купола дијафрагмата (на ниво на градниот сегмент пред III) на десната постеролатерално синус малку течност. Кога за студирање на дебелото црево својата хепатална агол е висока. Заклучок: Трауматски релаксација право куполата на дијафрагмата, плеврален излив на десната страна. Со дренажа доделен на ден до 100 ml serosanguineous исцедок. Канализација се отстранети на 6-ти ден. Дополнително се утврди претходно недијагностицирани фрактура на вратот, рамената право, се применуваат гипс Лонге.

На 11 септември имаше хипертермија, бил осомничен рендгенски преглед прекин на дијафрагмата и стуткани хемоторакс. 13 септември, со компјутеризирана томографија забележавме многу високи стои право купола дијафрагмата со црниот дроб поместување нагоре osumkovaniem лизираат крв во плевралната празнина и interlobar сулкус (сл. 2.76). Заклучок: знаци на трауматски прекин на правото дијафрагмата купола. Кога повторно А торакоскопија (торакална хирургија врши) во плевралната празнина се пронајдени 200 ml на заматена серозна течност, лабава жица.

Сл. 2.76. Компјутеризирана томографија на градниот кош на клетките на пациентот Б.

Идентификувани дијафрагма должина празнината на 10 cm, во плевралната празнина делува на црниот дроб. Направени торакотомија. Детектирана дијафрагма должина празнината на 15 см. На задниот раб на spliced руптура на површината на црниот дроб. Тоа мобилизира дијафрагмата, црниот дроб пренесува во абдоминалната празнина. дијафрагма руптура шијат со прекината конци формирање duplikatury, decortication на белите дробови, thoracostomy. На постоперативен тек беше тешка, комплицирана од пневмонија, гнојни рани. Во иднина, се случи закрепнување.

Во примерот дијафрагмата прекин задоцнето дијагностицирање и хирургија се поврзани со лошо изведена дијагностичка торакоскопија, каде што имаше не е откриена ниту сериозни оштетувања. Големината на отворот на јазот и значителен поминатото време по повредата, присилени да торакотомија.

Постојат извештаи на ендоскопска дијагностика во затворен градите траума, како ретки повреда како трауматично белодробна хернија, прекин на аортата, торакалниот канал, вработените се индикација за торакотомија [Вонг MS et al., 1996- Reardon М. et al., 1998 Tokui Т. et al., 2000]. Ние го гледаме двајца пациенти со оштетување на торакалниот канал, откриени при торакоскопија. Во двата случаи, беше изведена торакотомија.

Тука е еден од тие случаи.
А. пациентот, 17 години, влезе во болница 18 мај 1995, по 11 дена по сообраќајна несреќа. болница Округот бил итно опериран за абдоминална траума. На лапаротомија оштетување на внатрешните органи се пронајдени записи. Дијагностициран gemopnevmotoraks право, 1 литар темна крв отстрани со плеврална пункција. По еден ден на ниво на радиографија утврдени течност до III ребра.

Кога повторно пункција евакуирани 2,5 L serosanguineous течност. C x 5 дена ексудат стекнати боја печени млеко и 5 дена во вкупно 5,8 литри на плевралната течност е отстранета. Во врска со осомничени хилоторакс префрлени на торакалниот оддел на регионалната болница со дијагноза на затворена траума на градниот, руптура на правото на белите дробови и на торакалниот канал, и право hilo- пневмоторакс.

кош контрола при прием означени hydropneumothorax и делумно колапс на правото на белите дробови. На истиот ден го направи итен торакоскопија. Под локална анестезија, произведени од страна на торакоцентеза во шестиот меѓуребрен простор во средната аксиларна линија на десната страна. Париеталната плевра и hyperemic на белите дробови, плевралната празнина 2L хилозен течност.

По втората пункција ѕидот на градниот кош воведе аспиратор и течност е отстранета. Од задниот дел на синус отстранета мала згрутчување на крвта. Откриен мал јаз на задната површина на долниот лобус на белите дробови, во која светлина лемење на ѕидот на градниот кош. Очигледна беше забележано истекување на воздух и акумулација на течност. По дренажа на плевралната празнина беше доделен на ден матен 300 ml течност. Следниот ден, рендгенски преглед на повторно откри hydropneumothorax.

Со оглед на недостатокот на ефектот од третманот, беше одлучено да се изврши торакотомија. Аутопсијата открива плевралната празнина 200 ml хилозен течност фрактура на тело VIII торакални пршлени, назначена со тоа, повредени долен лобус на белите дробови и ткивото на белите дробови должина празнината на 3 см. Светлината ослободен, раната шијат. На местото на фрактура на 'рбетот откри дефект медијастинална плевра, од кои лимфни тече под притисок. Детектирана надолжна јаз торакалниот канал повеќе од 1 cm, повеќе канал е вовлечена во Румен. Канал лигатура двапати, по што протокот на лимфа запре и обнови.

Пиа на која имаше не е откриена ниту сериозни оштетувања. Големината на отворот на јазот и значителен поминатото време по повредата, присилени да торакотомија.

Постојат извештаи на ендоскопска дијагностика во затворен градите траума, како ретки повреда како трауматично белодробна хернија, прекин на аортата, торакалниот канал, вработените се индикација за торакотомија [Вонг MS et al., 1996- Reardon М. et al., 1998 Tokui Т. et al., 2000]. Ние го гледаме двајца пациенти со оштетување на торакалниот канал, откриени при торакоскопија. Во двата случаи, беше изведена торакотомија.

Тука е еден од тие случаи.
А. пациентот, 17 години, влезе во болница 18 мај 1995, по 11 дена по сообраќајна несреќа. болница Округот бил итно опериран за абдоминална траума. На лапаротомија оштетување на внатрешните органи се пронајдени записи. Дијагностициран gemopnevmotoraks право, 1 литар темна крв отстрани со плеврална пункција. По еден ден на ниво на радиографија утврдени течност до III ребра. Кога повторно пункција евакуирани 2,5 L serosanguineous течност. C x 5 дена ексудат стекнати боја печени млеко и 5 дена во вкупно 5,8 литри на плевралната течност е отстранета. Во врска со осомничени хилоторакс префрлени на торакалниот оддел на регионалната болница со дијагноза на затворена траума на градниот, руптура на правото на белите дробови и на торакалниот канал, и право hilo- пневмоторакс.

кош контрола при прием означени hydropneumothorax и делумно колапс на правото на белите дробови. На истиот ден го направи итен торакоскопија. Под локална анестезија, произведени од страна на торакоцентеза во шестиот меѓуребрен простор во средната аксиларна линија на десната страна. Париеталната плевра и hyperemic на белите дробови, плевралната празнина 2L хилозен течност. По втората пункција ѕидот на градниот кош воведе аспиратор и течност е отстранета. Од задниот дел на синус отстранета мала згрутчување на крвта.

Откриен мал јаз на задната површина на долниот лобус на белите дробови, во која светлина лемење на ѕидот на градниот кош. Очигледна беше забележано истекување на воздух и акумулација на течност. По дренажа на плевралната празнина беше доделен на ден матен 300 ml течност. Следниот ден, рендгенски преглед на повторно откри hydropneumothorax.

Со оглед на недостатокот на ефектот од третманот, беше одлучено да се изврши торакотомија. Аутопсијата открива плевралната празнина 200 ml хилозен течност фрактура на тело VIII торакални пршлени, назначена со тоа, повредени долен лобус на белите дробови и ткивото на белите дробови должина празнината на 3 см. Светлината ослободен, раната шијат. На местото на фрактура на 'рбетот откри дефект медијастинална плевра, од кои лимфни тече под притисок. Детектирана надолжна јаз торакалниот канал повеќе од 1 cm, повеќе канал е вовлечена во Румен. Канал лигатура двапати, по што протокот на лимфа запре и обнови.

Така, торакоскопија со затворени траума на градниот игра важна дијагностичка и терапевтска улога како дополнителна повреда да се примени на пациентите за време на ендоскопија, не е толку голема и е целосно компензира со информации добиени во врска со природата на интраторакални повреда. Со помош на оперативни процедури кои се изведуваат под надзор на thoracoscope, поголемиот дел од пациентите кои не можат да престанат со компликации, додека голема штета на нивното испитување овозможува да се направи конечна одлука за потребата да се премине на торакотомија. Можности торакоскопска корекција на градите повреди доволно цениме сите истражувачи.

Според литературата, кога интраторакални лезии комплетен третман со оперативните торакоскопија не во 80-90% од случаите [Villavicencio Р. Т. et al., 1999- Фримен Р. К. et al., 2001 Мартинез М. et al. 2001]. фреквенцијата на преминот од торакоскопија да торакотомија на затворениот траума на градниот во голема мера зависи од типот на повреда и оштетување на природата, како и разликите во хируршки пристап и е 10-25% [Abolhoda А. et al., 1997 Lang-Lazdunski Л. et al., 1997 Лиу DW et al., 1997].

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Сподели на социјални мрежи:

Слични