Дијагноза и терапија на згрутчената хемоторакс

Видео: Дисоцијација трахеоезофагеална фистула (ги akad.B.V. Петровскиот RNTSH.)

Интраплеврален крварење како резултат на васкуларни оштетувања на белите дробови или ѕидот на градниот кош и медијастинални често доведува до формирање на згрутчување на крвта. Без оглед на големината на неговата крв згрутчување во многу поволна средина за раст на микроорганизми кои со прогресијата на воспалителниот процес доведува до посттрауматски плеврален емпием. Затоа, за спречување на отстранување засири својата хемоторакс е прикажано на било кој од неговиот волумен.

Анализа на голем клинички мониторинг искуството на пациентите со продорен рани на градите и затворена повреда на градниот кош, тоа мора да се напомене дека зачестеноста на згрутчената хемоторакс е од 20 до 25%, односно. Е. Оваа компликација се случува на секои 4-5 втората жртва. Слични сетови на податоци во својата монографија на E. Вагнер, A. (1994), е следење на засири хемоторакс традиционалниот третман thoracostomy 20% од пациентите.

На згрутчената хемоторакс може да се случи кога е затворен траума на градниот и продорен рани на градната празнина. Така, од вкупно 120 жртви лекуваат на Клиниката за хирургија болница Перм-медицинската академија во текот завиткан хемоторакс, 69 (57,5%) се пенетрирачки повреди, додека 51 (42.5%) - затворена траума на градниот [Kasatov AV 1993].

Точно да се процени од акумулираниот износ на крв во плевралната празнина врз основа на клинички и рутински радиографски студии техники доста тешко. Кога торакоскопска испитување на 432 пациенти со повреди во градите, во придружба на интраплевралниот крварење во 67% од случаите е откриен хемоторакс значително повеќе отколку што е предвидено според предоперативна радиографско испитување. Во случаи каде што на X-зраците мали хемоторакс определен или затемнување странични синус на торакоскопија износот на extravasated крв во плевралната празнина се движи од 30 до 200 ml, кадешто 72% од згрутчување на различни големината и густината биле откриени (Сл. 2.77).

Сл. 2.77. Ендоскопска слика на посттрауматски хемоторакс засири.

Тешкотии во рана дијагноза на непостојаност поради згрутчената хемоторакс клинички и радиолошки знаци на оваа компликација. Клинички манифестации засири хемоторакс познати, но тие се често е тешко да се открие поради сериозноста на повредата, особено кога повеќе ребра или фрактури поврзани траума. Дијагнозата обично започнува со Х-зраци, овозможувајќи некои пациенти за откривање на директни или индиректни знаци на згрутчената хемоторакс. Идентификувајте сенка на куп, високи над нивото на решетка или јамка течност на gemopnevmotorakse (симптом на "ридови"), беше само 2% од пациентите. Во 52% од случаите забележани индиректни докази, е да се зачува затемнување на плевралната празнина и синус дренажа ако не се промени позицијата кога laterografii.

Кога pleurocentesis можно да се добие темна боја на крвта чија количина е значително помал отколку што се очекуваше во клинички и радиографско испитување на пациентот. Често луменот на игла се затнати од згрутчување на крвта што се формира во игла голем дијаметар црв оклузивна. Обидите да се повторува на пункција на друго место не обезбедуваат значајни резултати.

Од x 4-5 дена затемнување во плевралната празнина станува nonuniform, се појавуваат повеќе празнина течност нивоа. Во подоцнежните периоди по повредата polirentgenografii употреба Куќиште модел значително ја подобрува точноста на проценката на белодробниот паренхим состојба и тежината на плевралните адхезии: значително намалување на амплитудата екскурзии на дијафрагмата на погодената страна е 1,5 пати или повеќе. Овие промени се најизразени кога инфицирани завиткан хемоторакс. методи Rentgenofunktsionalnye истражување не ја откриваат патогномоничен знаци на патологија. Во првите 10 дена по повредата комплексен клинички и радиолошки преглед овозможува згрутчената хемоторакс признаваат само во 52-54% од случаите [Kasatov AV, 1993- Velmahos Г. et al., 1999].

Значително ја зголемува ефикасноста на радиолошки дијагностички компјутеризирана томографија (Сл. 2.78), што овозможува висок степен на сигурност за да се идентификуваат абнормални содржина во плевралната празнина, мерење на густината на сенки открие и да ја цениме неговата природа, за откривање на фрагментацијата на згрутчување на крвта [Tahtamysha М. А. et al., 2003] . Во оваа смисла, потребно е компјутерска томографија и најточниот метод за дијагностицирање на згрутчената хемоторакс и кон крајот на компликации од траума на градниот, како што се фрагментирани плевритис и емпием [Porhanov VA et al., 2001 Velmahos Г. et al., 1999]. Корелацијата помеѓу волуменот на крв во плевралната празнина, пресметано според компјутерска томографија и отстранети за време на торакоскопија достигне 97% [Velmahos Г., Чан Л. et al., 1999].

Сл. 2.78. КТ скен со стуткани хемоторакс.

Постојат различни ставови за третман на згрутчената хемоторакс. Ние не ги делат ставовите на хирурзи кои веруваат отстранување на згрутчување на крвта покажува само во оние случаи каде што ја заземаат повеќе од 1/3 од обемот на плевралната празнина.

Спорни е прашање на времето што поминало по повредата, дури и кога е можно ендоскопска отстранување на згрутчување на крвта и decortication на белите дробови. Potapenkov р et al. (1992) е изведена со хемоторакс елиминирање торакоскопија во првите 3 дена, а во подоцнежната прием на пациенти инјектира во фибринолитици плевралната празнина следи pleurocentesis торакоскопија или повторно да се отстрани лизираат крв.

Други истражувачи можно и безбедно отстранување на стуткани крв во првите 7 дена по повредата сметаат [Abolhoda А. etal., 1997 Heniford Б. etal., 1997]. Потребата за decortication во првите 10 дена по повредата се случи само во 16% од случаите. Во подоцнежните фази на згрутчената хемоторакс третман многу потешко. По 10-тиот ден се должи на губењето на фибрин плевралните адхезии почнуваат да се формираат, се наоѓа во 80% од пациентите и го попречуваат слободното отстранување на стуткани крв (сл. 2.79).

Сл. 2.79. Фибрин депозити во белите дробови и плеврата во подоцнежните периоди по повредата.

Отстранување на згрутчената хемоторакс за време на торакоскопија се изведува под анестезија obshim со еден-на белите дробови вентилација. Торакоцентеза треба да биде проследен и со плеврална пункција во место за да се воведе троакар. По потврдување на присуството на пнеумоторакс или хемоторакс, можете да влезат во троакар. Во отсуство на приемот на игла воздух или течност побезбеден по кожата ткиво дисекција производи пакет прст и само навлезе во плевралната празнина од тап, да се воведе ракав троакар. Ако местото на отворање на плевралната празнина ќе бидат густи адхезии, манипулација во оваа област треба да се прекине.

Во случај на доцнење прием на пациенти со суспектна стуткани хемоторакс (10 дена или повеќе) пред да се обидете да се отстрани згрутчување мора да ги извршуваат polypositional х-зраци, Х-зраци контрола преку дефинирање на можните точка на троакар. Во некои случаи, само скенирање КТ обезбедува најсигурни место за да се одреди оптималната отворањето на плевралната празнина.

На поделба обид на адхезии контролирани thoracoscope во подоцнежните термини (3-4 недели по повредата) може да доведе до широко крварење и оштетување на белите дробови паренхим со изрази на воздухот прочистување и после формирањето бронхоплеврална фистула на местото на интервенција. Затоа, по откривање на плевралните адхезии изрази целисходно да се спроведе со отворен торакотомија за decortication на белите дробови.
Целта на медицински торакоскопија најкомплетниот отстранување на згрутчување на крвта и мазнење на белите дробови.

Во раниот период (првите 3 дена по повредата) се лесно да се постигне од страна на фрагментација и аспирација згрутчување на користење на електрични пумпи врвот или ендоскопска биопсија форцепс вилици [Kasatov AV, 1993- Subotin В.М., 1993- Vassiliu П. et al. 2001]. На некое подоцнежно време (на 3-10 дена) со делумно организиран тромб Subotin В.М. (1993) и А. Kasatov (1993) што се користат методологијата на своите ултразвучни ендоскопски апарати Urschi фрагментација и Urschi-7H-7H-18 предвидени со оригиналниот брановоди должина (брановодни 26,5 kHz фреквенција вибрации на врвот на). Треба да се напомене дека контракција на sonication е тешка оптика thoracoscope, кој го попречува визуелна контрола на активностите на хирург.

За решавање на овој недостаток AV Kasatov (1993) разви ендоскопски гилотина аспиратор електромагнетен возење. Гилотина нож, се движи со аспиратор врвот, лесно да се фрагментира и фибрин згрутчување на крвта филм. Оваа алатка ви овозможува успешно да се отстрани стуткани хемоторакс во периодот од 10 до 21 дена по траума во контрола thoracoscope. F. Tomaselli et al. (2003) беше искористена за да се уништи тромб во торакоскопска уред за генерирање на пулсирање со голема брзина авион вода, со која таложење на фибрин тромби и лесно да се отстрани без повреда на ткивото на белите дробови.

Кога торакоскопска хирургија за завиткан хемоторакс Minchenkov ИС et al. (2002) се применува плазма скалпел SuPR-М за хемостаза во крварење од ѕидот на градниот кош по отстранувањето на згрутчување на крвта, како и да се оштети при aerostasis површината на белите дробови. Отстранување хемоторакс користење плазма скалпел го зголеми времето на можните ендоскопска хирургија до 1 месец по повредата.
Во некои случаи decortication во првите 30 дена по повредата и можно со конвенционални алатки [Subotin В.М., 1993- Соса Ј et al., 1998 година]. Авторски ендоскопска процедура plevrektomii задебелена на 1 см париеталната плевра развиена Zhestkov К. Г. et al. (2003).

Методот е комбинација на ендоскопска и сепарација прст плевра. Trocars имаме во таков начин што сите гранични задебелување на плеврата биле на растојание од 5-7 см од нивното воведување. По отстранувањето на троакар заздравувањето на канал преку неговата нормална дисектор е администрирана и контролирани thoracoscope одделени од плевра на ѕидот на градниот кош. Потоа преку истиот канал администрира рана на прст во кружни движења и излупени плеврата во сите правци. Повторете ги овие манипулации во истиот редослед низ каналите на другите trocars. Раслојување на плеврата е фрагментирана и отстранети. decortication на белите дробови се врши со користење на конвенционалните техники endosurgical.

Ние го гледаме во периодот од 1998 до 2003 година, имаше 57 пациенти со пост-трауматски згрутчената хемоторакс. Во првите 3 дена после траума доби 18 (31.6%) пациенти. Отстрани згрутчување на крвта кај овие пациенти лесно успеа да ја исфрли електрични пумпи и миење антисептик решение плевралната празнина (сл. 2.80). Во однос 3-10 дена по повредата 17 (29,8%) пациенти биле хоспитализирани. Во тоа време, веќе почнуваат да се земе форма плевралните адхезии, згрутчување на крвта уште цврсто фиксирани на париеталниот и висцералната плевра (сл. 2.81). За згрутчување на фрагментација и decortication на белите дробови користење биопсија форцепс и ултразвучно рог. Во подоцнежните периоди (10 дена или повеќе по повредата) доби 22 (38,6%) пациенти, повеќе од половина од нив (12 пациенти) -pozzhe 3 недели. Токму во овие пациенти имаат најголеми потешкотии со пуштањето на белите дробови атхезии и отстранување на тромбот.

Сл. 2.80. Отстранување на згрутчената хемоторакс користење на електрични пумпи.

Сл. 2.81. Стуткани хемоторакс во подоцнежните периоди по повредата.

Тука е следење на успешни отстранување на згрутчената хемоторакс во подоцнежниот период по повредата.
Пациентот C, 46 години, беше примен 7 март, 2003 година, 12 дена по повредата. Февруари 23 беше прободен со нож во градите на левата страна. По 5 дена на област болница, тој беше спроведена торакоцентеза:
Одводнување беше доделена од страна на 1100 ml hemolyzed крв. По отстранувањето на одводнување двапати во pleurocentesis отстрани со 10 мл крв. затемнување на Х-зраци опстојува, а пациентот бил испратен во специјализирана болница.

Кога ќе примите состојба на умерена јачина, загрижени за болка во левата страна на градите, отежнато дишење, слабост. Аускултација здив оштетивме лево. На левата четвртиот меѓуребрен простор на midclavicular линија рана должина од 1 cm. Радиографија затемнување лево хемиторакс до VII ребра. Хемоглобин 92 g / l, бројот на еритроцитите 3.3, хематокрит од 31%. Дијагнозата: продорен прободна рана на градите од левата страна, завиткан лево хемоторакс. По итна постапка се врши торакоскопија ендоскоп воведен од левата страна на петтиот меѓуребрен простор на midclavicular линија.

Над дијафрагмата откриени шуплина полна со стуткани волумен на крв до 800 ml. Заден фар за лемење на ѕидот на градниот кош на ниво на деветтиот меѓуребрените простор. Во десеттата меѓуребрените простор зад втората torakoport воведени. Згрутчување на крвта отстранети elektroaspiratorom, плевралната празнина исплакнат и исцеден. Постоперативниот период беше спокоен. Пациентот обнови.

Во случај на доцнење повеќе од половина од жртвите (13 од 22) Ендоскопска отстранување на хемоторакс е невозможно и тие мораа да се изврши со плевректомија торакотомија и decortication на белите дробови отворен начин.

Така, во серијата на активности кога завиткан хемоторакс може да се претстави како што следува. Дијагноза хемоторакс рано по траума (првите 3 дена) е врз основа на стандардни податоци радиолошки преглед (обична радиографија во две проекции, флуороскопија, идентификување симптом "слајдови" или индиректни знаци) обезбедување на згрутчување на крвта и отсуство на течни крв во плевралната пункција. Торакоскопијата се врши за итна индикации. По торакоцентеза фрагментација и отстранување се врши згрутчување на врвот електрични пумпи.

За прием на засегнатата време 3-10 дена по повредата на сложени методи на испитување на Х-зраци вклучуваат rentgenofunktsionalnye, плеврален ултразвук шуплина и компјутеризирана томографија. Оперативен торакоскопија работат под итна индикации во дијагностички тешкотии - по понатамошно испитување. Во текот на торакоскопијата да се отстрани згрутчување и decortication специјални алатки кои се користат: ендоскопска dissectors и форцепс, специјални уреди за згрутчување на фрагментација, ултразвучни водови, ласерски и плазма скалпел.

Постарите погодените испорака (повеќе од 10 дена по повредата) вклучува обврзувачки комплекс преглед, вклучувајќи радиолошки методи плеврален ултразвук шуплина и компјутеризирана томографија. Радиолошките наоди во овие термини често откриваат еден фрагментиран плеврит. Операцијата се врши само по целосно испитување и дијагноза. Торакоскопијата може да се врши со користење на техники што е опишано погоре.

отворање прст бара само плевралната празнина од тапи. Доколку има значителни адхезии помеѓу плеврата ендоскопска манипулација треба да се прекине и вршење на торакотомија, при што се произведуваат плевректомија со decortication на белите дробови отворен начин.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Сподели на социјални мрежи:

Слични