Торакоскопската дијагноза и третман на продорен рани на градите

Видео: На нож во аортата - торакоскопија. Нож во близина на аортата - торакоскопија

Cодржина

Видео: На нож во аортата - торакоскопија. Нож во близина на аортата - торакоскопија
Видео: торакоскопија plevroektomiya хилоторакс во kota.wmv

Продорен рани на градите - најчестиот облик на нож-прободе и прострелни повреди. Според Е. Вагнер (1981) и во мир тие сочинуваат 8-10% од вкупниот износ на механички оштетувања на градниот кош. Спроведување на торакоскопијата во продорен повреди во градите во нашата земја започна за време на Големата патриотска војна. По објавувањето на В. Ф. Shebanova (1944) ендоскопски преглед на плевралната празнина во рани на градите од огнено оружје производство на челик во доцните 40-тите години на ФА Efendiev, ГИ Pinchuk И. С. Kolesnikov et al.

Во тоа време, повеќето од торакоскопија беше изведена во оддалечените период по повредата над своите воспалителни компликации. Во наредните работа почна да се појави на пријавата во продорен рани торакоскопија торакални мир клетки [Avilova М. et al., 1989- Subotin Б. М., 1993]. Првиот опис на торакоскопијата во траума на градниот кош е објавена М. Охснер et al. во 1993 година

А карактеристика на продорен рани на градите е можноста за оштетување на виталните органи: белите дробови, срцето, големи артериски садови, дијафрагмата. Затоа, пациентите со такви повреди треба да биде на располагање компликации, се идентификуваат начини да ги отстрани што е можно поскоро да се идентификуваат и да ги преземат итна хируршка интервенција, ако е потребно.

Состојба на повеќето жртви се задржува на задоволително или умерени, и по серија на едноставни активности (плеврална пункција, thoracostomy, симптоматска терапија) за да се стабилизира во иднина, тие не треба интензивно лекување. За само 8 до 12% од пациентите со продорен рани на градите постојат индикации за хируршка интервенција. Многу хирурзи се уште во продорен рани на градите почнуваат третман со градите цевка и следење, и индикации за операција се определува од бројот и интензитетот на испуштање на крв низ мозоци без оглед на природата на интраторакални повреда.

Воведување на модерни ендоскопска технологии во голема мера се прошири на дијагностички можности на препознавање на интраторакални повреди кои не тераат да ги преиспита усвои и докажани во последниве децении тактиката на хируршки третман на пациенти со повреди во градите [ЕА Вагнер, 1994 Zhestkov К., et al., 2003]. KG Zhestkov et al. (2003) идентификувани следниве индикации за торакоскопијата кај жртвите кои беа егзекутирани само основно дебридман и одвод на плевралната празнина:

продолжување на интраплевралниот крварење - протокот на крв од страна на повеќе од 250 ml за одводнување во 1 час, или било која количина на крв од позитивната примерок Ruvilua-Gregoire;
не е дозволено за 12 часа пневмоторакс или одржување на испуштање на воздух за плеврална дренажа за 36 часа аспирација;
стуткани хемоторакс;
инфицирани хемоторакс.

Видео: торакоскопија Plevroektomiya хилоторакс во kota.wmv

Најчест тип на компликација на продорен рани на градите е gemopnevmotoraks. На палпација, перкусија, аускултација е можно да се сомнева на присуство на оваа компликација, но само на Х-зраци на градната празнина овозможува да го поставите на износот на акумулираната крв во плевралната празнина, степенот на колапс на белите дробови и медијастинумот смена.

Сепак, овие рутински дијагностички методи не секогаш се открие вистинската природа на интраторакални повреди, кои на крајот може да доведе до неисполнување на потребните корективни мерки и да влијае на исходот на повредата. Информациите добиени во текот торакоскопија, овозможува не само да се разјаснат на локализација на лезиите и тежината на нејзините придружни компликации, но, исто така, да ги реши проблемите на тактиката хируршки. Покрај тоа, торакоскопија го прави возможно да се комбинираат на дијагностички и терапевтски манипулации, производство vnutriplevralno операција под контрола на ендоскопот [Bisenkov LN et al., 2003].

Преглед на податоците од литературата на оваа тема, за периодот 1960-1999 беше најтемелно презентирани во аналитички напис Р. Villavicencio et al. (1999). Според овие автори, рани на дијафрагмата се откриени ендоскопски во 98% од случаите, хемоторакс отстранет на 90%, интраплевралниот крварење застана на 82%. Отворена операција беше избегнува кај 62%, компликации се случи во само 2%, а стапката на смртност беше 0,8%.

Торакоскопијата продира во рани на градите беше изведена во 294 пациенти од 16 до 72 години: главно кај младите и среден мажи (50 години), на возраст. Индикациите за торакоскопија беа повредени белите дробови делумни и целосни пневмоторакс, мали и средни хемоторакс, осомничени стуткани хемоторакс, gemopnevmotoraks, повредени срцето, душникот, големи бронхиите, thoracoabdominal повреда, билатерални продорен рани на градите, во отсуство на апсолутна индикација за торакотомија.

Торакоскопијата, сметаме дека е целисходно да се врши на умерена или задоволителна состојба на пациентот. Во тешка состојба повредени предизвикани од масовните интраплеврален крварење во рани на срцето и големите крвни садови, се бара итна торакотомија, торакоскопија употреба непрактично.

Големината на пневмотораксот е од суштинско значење за можноста за ендоскопија. Во случаи каде што имаше фреска пневмоторакс или ограничени на акумулацијата на воздухот во синус, куполата на плеврата или paramediastinalno, торакоскопија не се произведуваат. Во колапс на белите дробови во текот хемоторакс во комбинација со или без торакоскопија се смета за задолжително. Доколку е потребно, дополнителни воздух е воведен во плевралната празнина, но така што нема да предизвика хемодинамски нарушувања и ја влоши состојбата на пациентот.

Торакоцентеза место и на ниво на администрација thoracoscope избрани во секој случај поединечно, најчесто во четвртиот или петтиот меѓуребрен простор на srednepodmyshechnoy линија. Оваа точка на воведување на ендоскопот овозможува на јажиња во плевралната празнина, да се најде оштетување на органите рани Guðni празнина се идентификуваат и на предната и задната површина на белите дробови, медијастинумот и во дијафрагмата.

За испитување на т.н. слепи точки користење торакоскопија со страната оптика при промена на распоредот на trocars преку кој се врши манипулација ако е потребно. Торакоскопијата влезе преку рана на ѕидот на градниот кош, сметаме дека е несоодветно. Fiberoptic thoracoscope се користи за да изврши увид во плевралниот простор се само некои истражувачи [Sharipov IA, 2003 стомна 2001]. Посебни предности во однос крути thoracoscope флексибилни ендоскопи, во нашето мислење, не мора.

Употребата на видео технологија обезбедува одлична видливост да се следи и да се олесни спроведувањето на терапевтски манипулација, овозможувајќи асистенти активно да учествуваат во операцијата. Сепак, кога ќе се споредат резултатите од конвенционалните торакоскопија и торакоскопија користење на видео покажа дека нема разлики thoracotomies фреквенција, бројот на компликации и време на хоспитализација на пациенти [Karmy-Џонс R. et al., 1998 година].

Ендоскопска ревизија градната празнина мора прво да се изврши увид во перикардот, медијастинална, а потоа и корен на белите дробови. Кога нема активни крварење од овие зони се утврди состојбата на решетка, белите дробови и ѕидот на градниот кош. Ако торакоскопијата кај пациенти со оштетување не се најде на градната празнина, потребата за интраплеврален оперативни придобивки, се разбира, непотребно. Во такви случаи, тоа е доволно за воведување на одводнување во плевралната празнина, проследено со активна воздух аспирација на.

Сепак, повеќето од жртвите дијагностички фаза торакоскопија во комбинација со во функција. Големи терапевтски активности, произведени под контрола thoracoscope, во насока на елиминирање gemopnevmotoraksa, обновување и на белите дробови истекување запре крварење од продолжување на садови ѕидот на градниот кош и белите дробови (Табела. 2,17).

Табела 2.17. Природата и бројот на торакоскопска хируршка манипулација во продорен рани и затворена повреда на градниот кош

Повеќето хируршки процедури кои се изведуваат во првиот ден по прием на пациенти во болница. Ендоскопска студии на време за повеќе од 3 дена од денот на повредата е резултат на доцнење на пациенти од други болници во градот и регионот или доцна откривање на компликации од продорен рани на градите. Ендоскопска интервенција во првите часови и денови по повредата создава оптимални услови за интраплеврален операции, бидејќи во овој период не се воспалителни промени во белите дробови и плеврата, таложење на фибрин и ткиво едем.

Најчесто се врши electrocoagulation брод торакалниот ѕид и на белите дробови рана шијат површина дефекти ткивото на белите дробови, за производство на париеталниот plevrektomy крпеница или плеуродезија постигнува со примена на 33% раствор на трихлороцетна киселина во париеталниот плеврата беше отстранет и содржината засири хемоторакс плевралната празнина. Оваа тактика е оправдано во оние пациенти кои имале површни рани со светло до умерена клима незначително истекување. Незаптивен дел е лесно да се утврди визуелно од страна на рана со потекло од воздушни меурчиња или течење на воздухот на температура на рефлукс на белите дробови изотоничен раствор на натриум хлорид.

Приливи од рана на белите дробови поголеми воздушни меури укажува на оштетување, а не само на паренхим, но бронх. Во оваа ситуација, дополнителни троакар е воведена во планираните интервенции зона преку кои вршат потребните манипулации. Типично ткивото на белите дробови запечатување постигнува со примена на површината на раната лесно 33% раствор на трихлороцетна киселина и контрола на износот на есхара формиран (Сл. 2.62).

Сл. 2.62. Обработка на висцералната плевра трихлороцетна киселина.

По 2-3 минути по пријавата за да се утврди aerostasis ефективноста киселина врши воден примерок. коагулација доколку е потребно се повторува. Кога се врши нестабилна стегање на белите дробови плевродеза, предизвикувајќи киселина во париеталната плевра во зоната во непосредна близина на ѕидот на градниот кош на оштетениот дел на белите дробови (сл. 2.63).

Сл. 2.63. Обработка на париеталната плевра трихлороцетна киселина.

Повеќето пациенти спроведена манипулации доведе до посакуваните резултати, кои се елиминира потребата за широк торакотомија. Многу автори, исто така, обрнете внимание на скратување на одводнување и престој во болница користење торакоскопијата кај пациенти со пневматски, хемоторакс и протекување лесен во споредба со овие параметри со едноставно празнење на плевралната празнина [Мајер ДМ et al., 1997 Carrillo ЕХ, Ричардсон JD, 1998 Шермер С. et al., 1999].

Кога крварење од повредите на белите дробови или на ѕидот на градниот кош за време на ендоскопија користи биполарно electrocoagulation. Под контрола на thoracoscope коагулира крварење сад и се одредува ефикасноста на хемостаза. Крвта се собира во плевралната празнина беше аспирираат и отсуство на контраиндикации reinfuzirovali. Да се создаде атхезии во плевралната празнина производство париеталниот крпеница plevrektomy (сл. 2.64).

Сл. 2.64. Париеталниот плевректомија со повреда во градите

Во овој случај, отстранлив делови на плеврата париеталниот мора да одговара на изгледот на раната сајт лесно. Со искуство, заклучивме дека слични резултати може да се постигне со примена на плевродеза трихлороцетна киселина е опишано погоре (сл. 2.65). Затоа, во последниве години кај пациенти со продорен рани на градите plevrektomy во нашата клиника ретко се случува.

Сл. 2.65. Обработка на париеталната плевра трихлороцетна киселина.

Во присуство на адхезии формирана во плевралната празнина по хемиски
горат агресивни супстанции кај некои пациенти е потврден во последователен торакотомија.
шиење површни дефекти на белите дробови со помош на механички цвест skrepochnogo докажано најефикасни. Користени Спојувач КО-10 и endosteplery ЕНДО ГИА-30, ендо ГИА-45 ( «Авто шиење», САД), кои им овозможуваат да се постигне совршен механички шиење со минимално оштетување на ткивото на белите дробови (сл. 2.66).

Сл. 2.66. Механичка заптивка по шиење на повреда на белите дробови.

Ова е потврдено од страна на литературата [Bratyshev А. et al., 1997 Брус П. Г. et al., 1997 Porhanov VA et al., 2001]. Доколку е потребно за шиење рани во голема мера се користи касета 2-3. Зголемување на ефикасноста на ендоскопска hemo- и aerostasis argonnoplazmennogo овозможува користење на coalescer и ласерска фотокоагулација [Potapenkov М. А. et al., 1992- Porhanov VA et al., 2001].

Треба да се напомене дека се во светлина во текот торакоскопијата е корисно само кога површни рани, кога не постои значајно крварење или прочистување на воздухот. Површинска шиење на ткивото на белите дробови во присуство на длабоки рани може да доведе до формирање на хематом интрапулмонални, неговата гноење и соодветна вентилација до нарушување во оштетениот дел на белите дробови. А посеопфатна повреди на белите дробови, во некои случаи е можно да се изврши во форма на клин или атипична белодробна ресекција преку endosteplerov [Bratyshev AV et al., 1997 Брус П., et al., 1997 Porkhanov VA et al., 2001].

Помалите оштетувања успешно затворени цвест рачно со помош на апарат «Ендо бод» ( «Авто шиење», САД) или лигатура endopetley [Брус П. Г. et al., 1997 Shapoval'yants гард, Аркипов Д. М., 1997] . AG Beburishvili et al. (2002) се шијат работ избоден светлина се движат со големина 3-5 см од мини-пристап под thoracoscope контролиран со помош на сет на алатки, компанијата "Мини-помошник" "лига-7" (Екатеринбург).

хемоторакс предизвикаат повреда кога ѕидот на градниот кош се штета меѓуребрените и внатрешната мамарна артерија. Почесто отколку не се постигне electrocoagulation хемостаза сите пресечени садот [Брус П., et al., 1997 Shapoval'yants гард, Аркипов ДМ, 1997 Liauchuk АЛ, 1999]. Покрај тоа, во текот на торакоскопијата може да се користат како методи на работа како лигатура на endopetley артеријата, рачно шиење споеви со помош «Ендо бод» машина, со перфектен артерија клипот на апликаторот [Shapoval'yants гард, Аркипов ДМ, 1997 Хард К., et al., 2003]. Во тешки случаи, запре крварење на меѓуребрените артерии може да биде needling дисталните и проксималниот крај на потегот на артеријата со перкутана одржувањето лигатури [Boyarintsev В et al., 1999- Хард К., et al., 2003].

Целта на торакоскопска интервенции на дијагностичката фаза - идентификување на интраторакални штета што бевме во можност да се идентификуваат и се разјаснат на 96% погодени. Испитување на можните плевралната празнина да се добие целосна информации за големината, видот и локализацијата на рани, присуството и интензитетот на крварење, отсуството на интегритет ткивото на белите дробови (сл. 2.67). Истовремено Торакоскопијата овозможи да се одреди компликации на продорен повреда на градниот кош во вид на згрутчената хемоторакс.

Сл. 2.67. Продорен рана во градниот кош.

Најважните информации се добиени кај пациенти со суспектна срцева повреди и thoracoabdominal повреди. Доволно е да се каже дека повеќе од половина од пациентите во оваа група кои ќе го извршат торакоскопија беше пронајден ранет перикардот, срцето и дијафрагмата, што го прави возможно да се идентификуваат тактика понатаму Неактивни хируршки.

По трошење на компаративна анализа на медицинска евиденција на пациентите со продорен рани во градите, во која третманот на традиционален начин беше спроведено (третман на "слепи": одводнување, плеврална пункција) и кај пациенти кои вршат торакоскопија, забележавме дека природата на интра-торакалниот лезии во првата група останува нејасно во 82% од пациентите, а вториот -lish 4%. Времетраењето на престојот во болница беше традиционалниот третман за 3-5 дена повеќе отколку во втората група на пациенти. Thoracotomies фреквенција кај пациенти подложени на торакоскопија, е намалена од 23 (во првата група на пациенти) до 6,6%.

Според литературата, оперативни торакоскопија примени во болницата во првиот ред ранет во градите за време на воената акција во Чеченија thoracotomies е можно да се намали зачестеноста на 2,4% [Брус П. Г. et al., 2001]. Сепак, не сите публикации на оваа тема се оптимистички. Така, според VA Porkhanova et al. (2001), на фреквенцијата на преминот од отворен торакотомија торакоскопија прострелни рани во градите ќе стигне до 42,7%. Врз основа на моето искуство, овие автори се претпазливи на третман опции торакоскопијата кај пациенти со прострелни рани во градите и често се најде дека е корисно да се впуштат во отворена операција.

Торакоскопијата може да се открие оштетување на градната празнина, дури и во отсуство на очигледна клинички симптоми и радиолошки, особено ако раната ѕидот на градниот кош се наоѓа во опасна анатомски "срцевата" и "thoracoabdominal" зони. При увидот, дури и во отсуство на hemo- и пневмоторакс може да се открие од рана на перикардот, или срцева тампонада. Во вториот случај, може да ги врши фенестрација перикардот и во отсуство на активен држи крварење perikardioskopii (сл. 2.68) преку прозорецот во перикардот, отстранување на згрутчување на крвта и фибрин [Porhanov VA et al., 2001 Моралес С. Н. et al., 1997 Pons Ф. и сор., 2002].

Сл. 2.68. перикардна рана.

На интензивна проток на свежа крв прави се движат веднаш до широк торакотомија за ефикасна хемостаза. Обидите торакоскопска шиење перикардот може да предизвика оштетување на коронарните крвни садови и на миокардот, така што тие не треба да се земе. Во литературата постојат неколку извештаи за успешна ендоскопска хемостаза на рана азигосна и стентирање под контрола thoracoscope и торакална аорта за време на паузата [Porkhanov VA et al., 2001 Tokui Т. et al., 2000].

Сепак, поголемиот дел од авторите нагласуваат дека хипотензија и симптоми во тек масовни крварење торакоскопија на контраиндицирана и треба дополнителна торакотомија [Abolhoda А. et al., 1997 Lang-Lazdunski Л. et al., 1997 Д. Лиу et al., 1997 - Mineo Т. et al, 1999] ..

Повеќето информативни торакоскопија сомневање за повреда дијафрагмата кај пациенти со ретки клинички симптоми или недостаток на [Кинг пратеник, et al., 1997 Мартинез М etal., 2001 Смит Р. С., 2002]. Р. Фримен et al. (2001) изолирани 5 nezavimyh фактори на ризик отвор рани: лезии на радиографија, има повреда интраабдоминални органи, со голема брзина оштетување на предметот или оружје локализација или рана под цица и агол на ножот десен локализација повредени. Со овој аранжман, торакоскопија раната канал покажува дури и во отсуство на hemo- и pnevmotoroksa.

рана на решетка може да се шијат од плевралната празнина (Сл. 2.69). Потребата за лапароскопија или лапаротомија се определува со ендоскопски и клинички знаци на оштетување на интра-абдоминални органи и правец на каналот на раната, дозволувајќи им да се процени веројатноста за штета. Тоа е многу погодно да се земе во раната на дијафрагмата преку gerniosteplera «Ендо Универзална» и апарати «Ендо бод» ( «Авто шиење», САД). Пожелно е да се примени на буквата У зглобовите да се формира duplikatury дијафрагмата.

Сл. 2.69. Отворот на рани.

Тука е следење на успешно лекување на thoracoabdominal повреди ендоскопски методи.
Пациентот Т., 18 години, влезе во болница 24 март 2000 година, во 30 минута, откако беше прободен со нож во градите со поплаки на болка во раната, вртоглавица. Веднаш по повредата на крвниот притисок на 60/40 mm Hg. v., за време на транспортот се администрира интравенски 1.2 L krovezamenyayuschih колоиден решенија. За прием на состојбата на пациентот е тешка, бледа кожа.

Левото белодробно крило е везикуларен дишење, десно во долните дишни звуци не се слушаше. Срцев тон се подморница, систолен и дијастолен шум на Botkin. Пулс 90 мин, БП 110/70 mm Hg. Уметност. Стомакот умерено напната, болни во горниот десен квадрант и на десната половина. На десното рамо на линијата во деветтиот меѓуребрените простор прободе широко и умерено крварење рана големина 2,0 х 0,5 см. Радиографија на страната хемоторакс умерена kollabirovaniem на белите дробови. Дијагноза: thoracoabdominal повреда sprava- повреда на црниот дроб - повредени на белите дробови - на страната gemotoraks- алкохол интоксикација (?) (?).

По 40 минути по приемот под ендотрахеална анестезија во торакоцентеза конфигуриран петтиот и шестиот меѓуребрен простор на десната страна. Плевралната празнина е откриен со 1,5 литри на згрутчување на крвта. Крв се собира за реинфузија. Кога ревизија идентификувани во плевралниот рана на zadnepravom должина на рампата отвор од 4 см. Дијафрагма рана шијат прекината конци. Плевралната празнина исплакнат и исцеден две дренажи. Наметнати пнеумоперитонеум, троакар се вметнува во стомакот над папокот.

Во десната страна канал на стомакот откри 0.6L темна крв и крвта. Приливи нема свежа крв. Абдоминална цевка празнина исушена на право странични канал. За време на работата reinfuzirovano 1.3 l крв, 280 ml на трансфундираните Број на крв. Стабилна хемодинамиката. Хемоглобин 114 g / l, бројот на еритроцитите 3.7, на хематокрит од 35%, времето на коагулација 20 мин.

По операцијата, пациентот префрлен на интензивна нега, а потоа и во градниот гранка каде спроведена антибактериски, анти-воспалителни, антихипертензивен третман во врска со артериска хипертензија константна со максимален пораст на крвниот притисок за да се 220/120 mm Hg. Уметност. (Во пацијент дијагностициран со вродена срцева болест). Постоперативниот период беше спокоен. Канализација се отстранети од плевралната и стомачната шуплина на третиот ден. Пациентот беше отпуштен на 17-ти ден во задоволителна состојба под надзор на кардиолог.

Торакални повреди канал се случи во отворен траума на градниот кош е релативно ретка. Литературата содржи описи единица не само кога нивното признавање торакоскопија, но успешна елиминација [Zhestkov К. Г. et al., 2003 Buchan К. Г. et al., 2001]. KG Zhestkov et al. (2003) откри случајно оштетување за време на ревизијата канал медијастинални рана помеѓу левата субклавијална артерија и вена рамо Karlovna. Под контрола на thoracoscope тоа беше направено со перфектен двата краја на канал. Сепак, најмногу штета на канал е индикација за торакотомија.

Со висок ризик на општа анестезија кај постари пациенти со тешка коморбидитет торакоскопија може да се изведува под локална анестезија. Ова се однесува на пациенти во стабилна состојба и локализацијата на раната е "thoracoabdominal" и "срцето" зони. KG тешки, АА Gulyaev (2003) кај овие пациенти заврши 26 студии со користење на многу тенки оптички системи и инструменти со дијаметар од 2 mm од множество на "мини-сајт» ( «Авто шиење», САД) преку игла пункција.

При утврдувањето индикации за торакоскопија авторите врз основа на класификацијата на зони на белите дробови [Вагнер, Е., 1994], според кои емитуваат три зони:
• опасно - во коренот на проекција светлина и базалните дел каде што има големи садови и бронхиите I и II на налогот;
• се заканува - во проекција на централниот дел на белите дробови, каде што на бронхиите и крвните садови сегментална;
• Безбедност - "капут на светлината", кои се мали садови и бронхиите. Торакоскопијата користејќи тенки оптички системи под локална анестезија беше изведена на локализација на раната во безбедна област за да се избегне оштетување на внатрешните органи и насочено дренажа на плевралната празнина. Имајте на ум дека оваа категорија на пациенти торакоскопија под локална анестезија, исто така, може да се врши од страна на стандардните методи со користење на конвенционални алатки.

AM Shulutko, A.A.Ovchinnikov, O.O.Yasnogorodsky, I.Ya.Mogus

Сподели на социјални мрежи:

Слични