Терапија-проценка на миокарден одржливост кај пациенти со тешка дисфункција levogozheludochka и хронична срцева слабост во позадина medikamentoznogolecheniya на користење на бета-блокатори и ACE инхибитори

1 група - bolnyeIBS присуство на одржлива миокардот (n = 16) - Група 2 -bolnye CHD и недостаток на одржлива миокардот (n = 15) - 3-yagruppa - пациенти DCM со висока резерва глобална sokratimostina добутамин (n = 17) - група 4 - DCM пациенти со ниска rezervomglobalnoy еластичност во добутамин (n = 17).

Материјал и методиСтудијата се вклучени 65 пациенти со хронична nedostatochnostyukrovoobrascheniya (HNK) I-III функционална класа (ФК NC на NYHA), беа испитани и да се третираат во кардиологија Институт за истражување. A.L.MyasnikovaRKNPK Министерство за здравство: од овие 31 пациенти со коронарна артериска болест со postinfarction kardiosklerozomi 34 пациенти со дилатирана кардиомиопатија. критериуми за вклучување на пациентите во присуство на клинички знаци issledovaniekrome HNK беа polostilevogo вентрикуларна проширувањето на повеќе од 6 см, и лево вентрикуларна ејекциона фракција (LVEF) помал од 40%. Дијагнозата во сите случаи беше поставен на osnovaniitschatelnogo клинички и инструментална испитување на пациенти vklyuchayakoronaroangiografiyu (CAG). Клинички карактеристики bolnyhpredstavlena табела. 1.
Во првата фаза се учат на пациентите на миокарден одржливост беше оценета според EhoKGs dobutamine стрес (DSE) и сцинтиграфија на миокардна перфузија (PSM) Потоа, во текот на 6 месеци беше изведена во медицинска терапија ramkahdvuh протоколот за истражување: 1 - otsenkeeffektivnosti компаративна АКЕ инхибитор еналаприл и неселективна b_1.2 и на₁-блокатор карведилол и 2 - во споредба effektivnostiterapii пациенти со HNK еналаприл сам и во комбинација со селективенb₁- блокатор бисопролол.
Целта на лекови на студијата беше изведена за време podobrannyhstabilnyh дози на диуретици и, каде што е соодветно serdechnyhglikozidov. Двојно слепа, пациентите биле рандомизирани во следните групи: 1 група (13 пациенти со исхемична срцева болест и 15 пациенти со дилатациона кардиомиопатија) доби еналаприл терапија - во просек од 10 mg на ден, 2-yagruppa (10 пациенти КСБ и 10 пациенти со дилатациона кардиомиопатија) се karvedilolv дневна доза 25 mg и група 3 (8 и 9 пациенти со ВСМ bolnyhDKMP) бил третиран со еналаприл во комбинација со бисопролол srednem10 мг на ден од секој лек. Групи на пациенти по randomizatsiibyli споредливи во етиологијата и тежината на болеста, возраста и полот.
Алгоритам преглед и можните остварлива миокардот vosstanovleniyasokratimosti

DSE vypolnyalipo следниве протоколот: зголемување на добутамин инфузија на 5,10, 15, 20 ... 40 ug / kg / min за 3 мин секоја фаза со регионалните odnovremennymmonitorirovaniem, levogozheludochka глобална еластичност, работата на срцето (HR), крвниот притисок и електрокардиограм. Kriteriyamiprekrascheniya товар се: постигнување на субмаксимален отчукувањата на срцето, развојот на ангина и / или исхемични динамика ЕКГ на ехокардиографија, појавата на опасни нарушувања на срцевиот ритам, povyshenieAD повеќе од 220/120 mm Hg и намалување на крвниот притисок од страна на повеќе од 20 мм извор rt.st.ot. Во текот на студијата спроведена nepreryvnuyuzapis ехокардиографија на видеолента. Компјутерска обработка EhoKGs серија да се изведе истовремено 4 слики на ekranosuschestvlyali на уредот "Vingmed CFM 800" (Норвешка). Protokolstsintigraficheskogo Студијата вклучува stsintigrafiimiokarda рамни и еден фотон емисија компјутеризирана томографија (SPECT) миокардот на одмор и во екот на тест на оптоварување. Регистрација izobrazheniyosuschestvlyali на ротирачки гама камера "Gammatome-2" (FirmaSGR, Франција) во 1-2 часа по администрација на 370-550 MBq tehnetrila(^99m TC-metoksiizobutilizonitrila - MIBI), во зависност massytela пациентот. Квалитативен и семиквантитативни обработка poluchennyhdannyh врши од страна на стандарден компјутер софтверски пакет"Sophy" (фирма "Sophy Медицински", Франција).
Анализа на локалните нарушувања и perfuziimiokarda контрактилен функција беше изведена на скала од 4-точка, унифициран (за DSEi PSM) 16-сегментни левата комора модел, каде што: 1 - normokineziya-2 - gipokineziya- 3 - akineziya- 4 - дискинезија според стрес ехокардиографија, и 1 - нормално акумулација на радиофармацевтски препарат (RFP) zahvatomRFP со повеќе од 75% од максималната вклучување miokard- 2 - neznachitelnyeili умерено изрази перфузија дефекти (од 50 до 75% vklyucheniyaizotopa) - 3 - перфузија дефекти значително изрази (помалку од 50% од вклучување изотоп) и 4 - на отсуство или многу мало vklyuchenieizotopa миокардот (0 до 25%) на податоци од ПСМ. За секоја bolnogorasschityvali индекс asynergia (АИ) и индексот на прекршување perfuziimiokarda (INPM), која е збир на поени analiziruemyhsegmentov, поделена со вкупниот број од нив.
Во согласност со присуство или отсуство на знаци на виталност ЕУ dissinergichnogomiokarda сите пациенти КСБ беа поделени во две подгрупи.
Според DSE kriteriyamizhiznesposobnosti инфаркт беа подобрени регионална sokratimostina 1 точка или повеќе во две соседни сегменти кога се администрира malyhdoz (5-10 mcg / kg / min) или присуство на добутамин двофазен otvetana зголемување на добутамин [13] и за резултатите од инкорпорирање на радиофармацевтски препарат PSM- повеќе од 50% од максималната (2 поени и 1) [14].
Доминантно дифузни нарушувања sokratimostimiokarda со ДКП, пациентите со дилатациона кардиомиопатија беа поделени во 2 групи во зависност од големината на општата резерва (глобално) sokratimostilevogo комора во одговор на администрацијата на ниски дози на добутамин (fraktsiyavybrosa левата комора - LVEF): 1 - пациенти со раст LVEF > 5% на оригиналната 2-I - пациенти со зголемување LVEF J 5%.
Резултатите од истражувањето биле третирани со statisticheskihpaketov програми: Microsoft Excel 7, Gpis, потекло. Податоците презентирани како средни вредности и аритметичка средина грешка вредност (М ± м).

Резултатите од студијата
1. ефект на дрога третман на пациентите функционални sostoyaniemiokarda CHD со миокарден инфаркт и HNK vzavisimosti на присуството или отсуството на одржлива миокардот
Кај пациенти со коронарна артериска болест се третира со еналаприл, воопшто, има мало и nedostovernyyprirost намалување на LVEF во краен дијастолен волумен (EDV), волуменот на крајниот систолниот (ООП), ФК NK, IA и INPM.
Анализа на динамиката на овие параметри во две подгрупи: прикажан (Сл. 1), кои под влијание само на еналаприл кај пациенти со инфаркт nalichiemzhiznesposobnogo имаше значително зголемување и намалување на LVEF и INPM IA. Кај пациенти со знаци на zhiznesposobnostidissinergichnyh сегменти LVEF за време на третманот дури neskolkosnizilas, но падот е несигурен.
Kartinavyyavlyalas и слични кај пациенти со коронарна артериска болест се третира со карведилол, на proslezhivalastendentsiya поизразен позитивен ефект на овој хемодинамска preparatana некои параметри кај пациенти со присуство на zhiznesposobnogomiokarda.
Најголем позитивен индикатор klinicheskogosostoyaniya промени, глобално, регионално контрактилност и перфузија miokardabyli идентификувани кај пациенти со коронарна артериска болест се третира со комбинација на бисопролол enalaprilas.
Компаративна оценка на влијание еналаприл, еналаприл karvedilolomi комбинација со бисопролол во функционална sostoyaniemiokarda пациенти ИХД во целина, сепак, не се идентификувани dostovernostirazlichy динамиката на испитуваните параметри (Сл. 2).
Така, на ефективноста на еналаприл третман со лекови, карведилол и еналаприл Комбинација со бисопролол повеќето пациенти vyrazhenav група КСБ со присуство на одржлива миокардот. Nesmotryana дека значајна разлика во промената на параметрите klinicheskogosostoyaniya, глобално, регионално контрактилна функција и perfuziimiokarda терапијата poluchenone различни групи на лекови беше највисока позитивна динамика беше откриен во нивните gruppebolnyh примале комбинирана еналаприл со бисопролол.
2. zhiznesposobnostimiokarda евалуација на пациенти со ДКП во третман на позадината дрогаВлијание terapiikarvedilolom, еналаприл сам и во комбинација со bisoprololomna индикатори на клиничката состојба, интракардијално хемодинамиката, регионално контрактилност и миокардна перфузија кај пациенти со дилатациона кардиомиопатија otrazhenona сл. 3.
Наспроти позадината на priemaenalaprila кај пациенти со дилатациона кардиомиопатија релативно висока rezervomglobalnoy контрактилност (група 1) имале значително uvelichenieFV LV (стр < 0,001), уменьшение ИА и ИНПМ (p < 0,05). Пациентыс низким резервом глобальной сократимости (2-я группа) имели снижениеФВ ЛЖ и возрастание показателей КДО, КСО, (p < 0,05), ФК НК(нд), ИА и ИНПМ (p < 0,05) спустя 6 мес наблюдения.
Слични промени се забележани кај пациенти третирани со terapiyukarvedilolom, со што тој открива некои nedostovernayatendentsiya поизразен позитивен ефект на овој preparatana функционална држава на миокардот кај пациентите со дилатирана кардиомиопатија.
Сепак, повеќето значајни промени vnutriserdechnoygemodinamiki индикатори испитани се случи против позадината на terapiienalaprilom со бисопролол. Покрај тоа, позитивната динамика izuchaemyhparametrov забележани не само кај пациенти со добра rezervomsokratimosti да добутамин, но во целина, сите пациенти со ДКП, третирани со комбинирана терапија. Кај пациенти со nizkimrezervom промени контрактилност bylinedostovernymi горенаведените параметри.
Компаративна оценка на влијанието на различни лекови preparatovna хемодинамски параметри, контрактилен функција, миокардна перфузија и пациентите FC NK ДКП се рефлектира во Сл. 4.
Како што се гледа во Сл. 4, позитивно влијание kombinatsiipreparatov еналаприл со бисопролол на пациентите параметрите funktsionalnogosostoyaniya инфаркт со дилатациона кардиомиопатија е повеќе изразено влијание врз comparisonwith монотерапија со еналаприл и карведилол.3. Компаративна оценка на лекот, а bolnyhIBS DKMPSravnenie севкупната ефективност на терапијата со лекови 34bolnyh ДКП и 31 ИХД пациентот не покажале значајни dostovernogorazlichiya помеѓу нив при евалуација на динамиката на вентрикуларна ејекциона фракција, EDV, ООП, ударниот волумен (SV) и ФК TC (сл. 5). Сепак razdeleniebolnyh КСБ и ДКП во зависност од присуството или отсуството priznakovzhiznesposobnosti dissinergichnogo инфаркт и големината rezervasokratimosti левата комора според DSE покажа дека naiboleevyrazhennoe позитивни ефекти на терапијата со лекови на izuchaemyepokazateli забележана кај пациенти ДКП релативно vysokimrezervom контрактилност на ниски дози на добутамин (3-ти група) (Слика 6). Минималната ефикасноста на терапијата со лекови otmechalasu пациенти ДКП со ниска еластичност резерва глобалната (4-yagruppa). Средна позиција во оваа серија се bolnyeIBS со своето присуство и отсуство на одржлива миокардот во zonahdissinergii. Анализа на динамиката на регионални нарушувања контрактилност на миокардна перфузија покажале значително намалување во АР и INPMv две групи на пациенти со коронарна срцева болест. Влошување на миокардна перфузија (vozrastanieINPM) за време на 6-месечно следење е забележано само bolnyhDKMP ниска миокарден резерва на добутамин.
Така, позитивен ефект е забележан во терапијата со лекови bolnyhIBS присуство на одржлива миокардот кај пациенти со дилатациона кардиомиопатија vysokimrezervom вкупниот лево вентрикуларна според DSE. Nailuchshierezultaty група третман со лекови доби bolnyhDKMP висока глобална резервна контрактилност. Повеќето динамика vyrazhennayaotritsatelnaya параметри студирал е пронајден во bolnyhDKMP ниска миокарден резерва, кои се сведоци на неефикасноста на терапија со лекови во оваа група на пациенти.

дискусија на резултатитеТака, нашите податоци потврди соодветноста на mnenieo АКЕ инхибитори и б-блокатори во третманот на giberniruyuschegomiokarda кај пациенти со КСБ и DCM со HNK. Позитивни својства ingibitorovAPF HNK докажано во третманот на многу големи mnogotsentrovyhissledovany резултати (консензус, SOLVD, V-II тежина и др.), Кој дилатација pokazalidostovernost редукција на прогресија и gipertrofiilevogo комора и суспензија процеси remodelirovaniyana позадина терапија на различни АКЕ инхибитори. Сето ова pozvolilopredpolozhit можност да влијаат на оваа група на лекови napodderzhanie одржливост и обновување на контрактилноста dissinergichnogomiokarda. АКЕ инхибитори се спречи развојот miokardialnogofibroza влијае на локална синтеза на ангиотензин II директно на миокардот, намалување на миокарден стрес и на тој начин uvelichivayutrezerv миокарден контрактилност.
Првата примена на покриеност на вести b-блокатори во третманот на хибернира миокардот bylisdelany C.D.Furberg S.Rahimtoola и кон крајот на 80-тите години [6, 7] .po овие автори, најефикасен propranololomotmechalos третман кај пациенти кои имаат клинички proyavleniyaserdechnoy неуспех. употребата на b-блокатори за третман на пациенти со хронична serdechnoynedostatochnostyu на прв поглед изгледа неразумно, takkak намалува еластичноста на кардиомиоцитите, но umensheniepotrebleniya миокардната кислородна и преливни kardiomiotsitovkaltsiem доведува до подобрување на дијастолниот релаксација miokardai растејќи функционална резерва. под влијание b-блокатори се нормализиран сооднос испорака / potrebleniekisloroda во кардиомиоцитите, а некои од нив се во состојба на"дремка", Оживува и се вклучени во процесот на намалување. Така, по долго терапија b-блокатори зголемување на минутниот волумен се случува сметка сечење зона кардиомиоцитите експанзија. Оваа нова насочени терапија за срцева болест е наречена миокарден истовар [15].
Барај konkretnyhlekarstvennyh лекови кои може да се разбуди "сон" gibernirovannyhkardiomiotsitov, тоа е од голем интерес. Во нашата issledovaniisravnivalos ефектот на две различни b-блокатор карведилол и бисопролол и еналаприл ingibitoraAPF. Дејството на карведилол на клинички sostoyaniebolnyh хронична срцева слабост, исто така, е проучен неколку плацебо-контролирана мултицентрична испитувања (Мока, прецизни, ANZ et al.). Карведилол е модерна b-блокатор III генерација, имајќи заедно со b₁-и b₂-блокирање својства, дополнителни антиоксиданс, антипролиферативен и vasodilating акција. Во експериментите со животни карведилол граници исхемија и некроза зона posleokklyuzii коронарните артерии, за намалување на фреквенцијата на исхемична аритмија, обезбедува нерупротекцијата, го намалува кардиоваскуларниот sosudistuyusmertnost [16-18]. Во студиите PRESISE [19], ANZ [20] и мока [21], исто така, покажа способност на карведилол dostovernoumenshat ризикот од смрт кај пациенти со HNK. Во сите случаи, karvediloldostoverno зголемен лево вентрикуларна ејекциона фракција и индекс на мозочен удар. Механизам povysheniyaFV LV време на третманот со карведилол е објаснето од страна на намалување на ООП, намалување на afterload и инфаркт на стрес [22]. Odnakodeystvie carvedilol не се ограничени својства b-блокатор, го вклучува, како што веќе споменав, антиоксиданс анти-пролиферативен ефект на миокардот.
За разлика од vsehpredyduschih истражувања во нашата работа, ние оценува effektivnostterapii карведилол кај пациенти кои примаат АКЕ инхибитори, а во него sravneniis. Позитивна динамика FC NK параметри и regionalnoysokratimosti вкупниот лево вентрикуларна и миокардна перфузија во fonepriema еналаприл и карведилол беше поизразена во присуство на КСБ gruppebolnyh остварлива миокардот во зоните dyssynergia кај пациенти со дилатациона кардиомиопатија sokratimostimiokarda релативно висока резерва. Ова ја поддржува хипотезата на поволна vozdeystviiingibitorov АКЕ b-блокатори на podverzhennyyrisku "спиење" миокардот. се пронајдени повеќето откривајќи промени на izuchaemyhparametrov во групата на пациенти испитани, poluchavshihkombinirovannuyu еналаприл и бисопролол, кои, секако, објаснува потенцирање на АКЕ инхибитор b-блокатор. Најдобри резултати се добиени kombinirovannoyterapii кај пациенти ДКП. Според issledovaniyaCIBIS [23], намалување на смртноста од 20% и umensheniechisla хоспитализации поради влошување на CHF од 28% под vliyaniembisoprolola тоа, исто така, е забележано кај пациенти со nonischemic etiologieyHSN (ДКП). Преку компаративна евалуација на ефективноста на целокупната medikamentoznoyterapii кај пациенти со коронарна артериска болест и кардиомиопатија, ние не најде значајни промени во студирал параметри razlichiyav обично помеѓу нив. Сепак prirazdelenii пациенти со исхемична срцева болест и кардиомиопатија во групи во зависност од nalichiyaili нема докази за одржливост dissinergichnogo miokardai од резерва на вкупниот лево вентрикуларна контрактилност од dannymDSE откри дека терапијата со лекови пациентите повеќето effektivnau ДКП голема резерва на глобалната контрактилност на добутамин неефикасен кај пациенти ДКП со мала резерва sokratimostina добутамин.
Во заклучок myhotim предложи алгоритам за испитување и можните vosstanovleniyasokratimosti остварлива миокардот кај пациенти со коронарна артериска болест и кардиомиопатија со HNK.
Во однос на идентификување zhiznesposobnogomiokarda ИХД пациенти приоритет третман е hirurgicheskayaili ендоваскуларното реваскуларизација [2, 3]. Medikamentoznayaterapiya можат да бидат понудени на одржување zhiznesposobnostgiberniruyuschego инфаркт пред да се фокусира на понатамошно vosstanovleniinarushennogo протокот на крв. CHD пациенти со никакви знаци на инфаркт zhiznesposobnostidissinergichnogo како пациенти DCM со релативно vysokimrezervom еластичност според DSE што е прикажано medikamentoznoelechenie (ACE инхибитори, b-блокатори, итн). Пациенти со ДКП, исто така, imeyuschienizky резерва глобалната контрактилност на добутамин може rassmatrivatsyakak потенцијални кандидати за можна трансплантација на срце.