Терапија-инфективен ендокардитис. Карактеристики на курсот, дијагностички критериуми, диференцијална дијагноза

Модерни инфективен ендокардитис (ИЕ) се карактеризира polyetiology предизвикани shirokimspektrom микроорганизми. Светската искуство им овозможува да ги распредели opredelennyeosobennosti клиничката слика во зависност од vidavozbuditelya.
стрептококна ИЕ, предизвикани S.viridans, razvivaetsyapreimuschestvenno кај лица кои имаат вродена или стекната serdechnuyupatologiyu, субакутен често се јавува со инциденца релативно помали и поголеми манифестации vyrazhennostyusepticheskih на immunokompleksnyhsindromov (нефритис, васкулитис, артритис, миокардитис) во svyazis од стапката на грешка во дијагнозата на оваа форма на болеста prevyshaet50% од случаите. односно поради b-gemoliticheskimistreptokokkami, Напротив, тоа е многу поретки, nootlichaetsya поголема острина и агресивност проток chastymiembolicheskimi компликации и висока смртност, dostigayuschey40% [1, 2].
enterococcal ИЕ често се развива кај лица постари vozrastnyhgrupp по медицински процедури во урогениталниот (>70% од случаите) и гастроинтестиналниот тракт (20-27%). Predshestvuyuschayaserdechnaya патологија се јавува во околу 50% од пациентите. Dannoyforme повеќе имаат тенденција субакутна со процесот preimuschestvennymvovlecheniem во левата срцето (вклучувајќи bolnyhnarkomaniey) и прилично низок (10%) инциденцата на емболии[3].
пневмококна ИЕ chaschevstrechaetsya кај пациенти со алкохолизам, хронична zabolevaniyamibronholegochnoy систем, како и постарите лица. Текови, kakpravilo, акутни (субакутна и можен развој на болеста), брзо-растечки уништување на вентили (обично на аортата) formirovaniemobshirnyh вегетација, апсцеси и системски емболизам. Harakternyotsutstvie "периферните" ИЕ симптоми и висока смртност (на задоцнување хируршки третман) [4].
стафилококна ИЕ, предизвикани од S.aureus, тоа штрајкови kakintaktnye и менува срцеви валвули (вклучувајќи klapannyeprotezy). Најчесто акутна разбира со изразен yavleniyamiintoksikatsii, брзо уништување на вентили, повеќе локализација abstsessamirazlichnoy (слезината, бубрезите, миокардот), чести porazheniemTsNS како гноен менингитис или хеморагичен мозочен удар. IE предизвикани од коагулаза-негативни стафилококи (S.epidermidis), беа значително поголема веројатност да развијат валвуларни протези и покарактеристични nesmotryana тоа субакутна, фреквенцијата не се разликува од oslozhneniysuschestvenno IE предизвикани од S.aureus. Во posledniegody се посветува поголемо внимание на уште еден претставник koagulazonegativnyhstafilokokkov - S.lugdunensis-IE предизвикани од овој патоген, и покрај високата chuvstvitelnostposlednego на повеќето антибиотици, и се разликува znachitelnoychastotoy perivalvulyarnogo extracardiac rasprostraneniyainfektsii [5].
Табела 1. Дијагностички критериуми IE [18]

   ИЕ предизвикани од бактерии gruppyNASEK¹, карактеризира со субакутен разбира со доволно chastymrazvitiem периферни симптоми, formirovaniemobshirnyh вегетација вентил, често во форма на компликации emboliykrupnyh артерии и прогресивни конгестивна слабост krovoobrascheniya.Otlichitelnaya функција Haemophilus-IE - превентивен porazheniezhenschin рана возраст (20-40 години) со доминантна lokalizatsieyprotsessa на митралната валвула [6 ].
Pseudomonas ИЕ во повеќето случаи, тоа е поврзано со P.aeruginosa, почеста кај зависниците од дрога, upotreblyayuschihnarkotiki интравенски, продолжува со субакутна симптоми porazheniyapravyh на срцето и обично добро реагира на antibakterialnoyterapii. Поединци кои не користат дрога, Pseudomonas IEobychno се развива во однос на позадината на стекнати срцеви заболувања или klapannyhprotezov- главните "капија" на инфекција - urogenitalnyytrakt и инфицирани rany- за - претежно акутна, во повеќето случаи се должи на ниските medikamentoznoyterapii ефикасноста бараат хируршки третман [7, 8] .
клиничката слика рикецијални ИЕ, предизвикани Coxielaburnetii (Предизвикувачкиот агенс на Q-треска) може да се расплетува во techeniedostatochno долго време - од неколку месеци до 1 goda.Kak обично влијае, пациенти со стекната дефекти mitralnogoi / или аортна вентили и вентил protezov.Znachitelno повеќе примачи во споредба со други форми на ИЕ vyyavlyayutsyagepatosplenomegaliya , клубовите од типот прст "карабатаци", промени во лабораториските параметри funktsiipecheni и бубрезите. Вентил вегетација имаат мали димензии и vizualiziruyutsyapri ехокардиографија само во 50% од случаите. [9]
Табела 2: Дијагностички критериуми субакутна IE [19].

Табела 3. Болести со kotorymineobhodimo разликува IE

• Акутна ревматска треска
• Системски лупус еритематозус
• Примарниот антифосфолипиден синдром
• Неспецифични aorto-артеритис
• полиартеритис нодоза
• лимфопролиферативни болести
• тумори
• хроничен пиелонефритис

   Бруцелоза ИЕ obychnorazvivaetsya на променети митрална и / или аортна klapanahi / или вентил протеза. Обично тоа се случува субакутна, просечната должина на интервалот од почетокот на симптомите domomenta дијагноза беше 2,6 месеци. Често vstrechaetsyasustavnoy синдром. Се карактеризира со големи вентил вегетација и vysokayachastota венска тромбоемболија (>65%) [10].
Најзначајни фактори на ризик габични ИЕсе хируршки зафат на срцето, интравенска злоупотреба на дрога, долготраен централниот венски катетри, имуносупресија. Vpodavlyayuschem повеќето случаи погодени левата страна на вегетацијата serdtsa.Harakterny на големи, достигнувајќи дијаметар од 2 см и bolee.Chastota на емболија (главно во церебралните крвни садови mozgai бубрезите) е поголем од 70%. Perivalvulyarnoe дистрибуција infektsiis миокарден формирање апсцеси забележано во повеќе од 60% од пациентите, особено во Aspergillus ИЕ [11].
Во последниве години, многу внимание на истражувачи privlekaetproblema ИЕ кај пациенти инјектирање вид дрога во прилог vnutrivenno.Dannaya специфични етиолошки структура (види Дел I) има голем број на клинички карактеристики. Во поголемиот bolshinstvesluchaev погодени трикуспидната валвула (десно срце IE) .Во болест почетокот на клиничките kartinadvustoronney прв план (често апсцес), пневмонија, слабо poddayuscheysyalecheniyu. Наспроти позадината на краткорочни терапија uluchsheniesmenyaetsya нови епидемии на септички процес кој obyasnyaetsyapovtornymi microthromboembolism од инфицирани trehstvorchatogoklapana. Аускултаторни симптоми трикуспидална klapannogoporoka јавува подоцна. Покрај тоа, дури и кога chastichnomrazrushenii трикуспидната валвула регургитација случуваат potokakrovi релативно мал и лесно се поднесува од страна на пациентите за schetvklyucheniya компензаторни механизми и мал волумен на крв vozvraschayuschegosyav десната преткомора [12].
Право во срцето на IE зависници од дрога otnositelnoblagopriyatno текови и во повеќето случаи може да биде успешно antibakterialnoyterapii. Со поразот на левото срце во оваа kategoriipatsientov повеќе се вклучени во процесот на аортната валвула (>80%), "периферните" симптоми се забележани во 25% од случаите, септичен артритис, остеомиелитис - 20%, емболија големите артерии - 25%, конгестивна срцева слабост - 50% [13]. Индикатори smertnostipri levoserdechnom IE во зависници од дрога на prevyshayuttakovye цел со поразот на десното срце (29,4 и 2,9%, соодветно). [14] Како што веќе рековме, постои јасен тренд кон narastaniyuchastoty IE во стари лица. Во dannoyvozrastnoy група доминираат како предиспонирачки да razvitiyuIE фактори како што се дијабетес мелитус, инфицирани кожни чиреви meditsinskiemanipulyatsii во катетри уринарниот тракт и dlitelnostoyaschie дебелото црево, централен венски протези вентили и други. Во 23% од случаите на IE кај постарите лица има болничката (болница) генеза. значително поголема веројатност да се појави што ги етиолошките и faktoroventerokokki S.bovis [15,16]. Идентификува голем број на клинички ситуации во кои лица имаат pozhilogovozrasta треба да се сомневаат присуство на IE: треска со ренално или neobyasnimoyserdechnoy nedostatochnostyu- со треска или болка во tserebrovaskulyarnymirasstroystvami spine- анемија од непознато потекло и poteryamassy tela- повторно се појавија на површина срцето шум gospitalnayainfektsiya со треска кај пациенти со интравенска kateterami- хипотензија-конфузија [17].   

DiagnostikaV современиот свет клиничката пракса за diagnostikiIE користи критериуми развиени научни issledovatelskoygruppoy војводата ендокардитис служба на Универзитетот Дурам (САД) под надзор на D.Durack [18]. Овој систем predusmatrivaetdiagnosticheskie градација утврдени критериуми, како и можните otvergnutogoIE (Табела 1)..
Дефинитивна дијагноза на IE има право на присуство на двајца или odnogoiz патолошки критериуми или issledovaniioperatsionnogo откриени од страна на обдукција или sovokupnostiklinicheskih одредени критериуми. Последниот во согласност со нивните diagnosticheskoyznachimostyu поделена на мали и големи, слични kriteriyamDzhonsa за дијагноза на акутна ревматска треска.
Дијагнозата на IE можно е да се стави во кога imeyuschayasyaklinicheskaya слика податоци и дополнителни студии во tselomsootvetstvuyut болеста, не спаѓаат во категоријата otvergnutogoIE, но во исто време не е постигнат доволен број kriterievdlya специфични IE. Во такви ситуации, конечниот достапноста reshenievoprosa IE и соодветноста на терапија е empiricheskoyantibakterialnoy лекар.
IE дијагноза смета отфрлени ако пациентот на болеста liboinogo има слична клиничка слика со IE (на пример, oncopathology) или со полно регресија на симптомите boleznipri краток (помалку од 4 дена) антибиотска терапија.
Овие критериуми се прилично софистициран според специфичноста (do95%) се почувствителни од претходно predlagavshimisyaskhemami и општо прифатени во денешно време. Сепак, овој систем kriterievstavit темелник paraclinical наоди отстранува ставка повеќето клинички симптоми од страна на патот. Dannyymoment не е сосема логично, од гледна точка на лекарите, кој го назначува некои дополнителни тестови, пресметана врз основа на достапните клиничката слика. Покрај тоа, употребата на upomyanutyhkriteriev подразбира доволно висока опрема ambulatornogoi поставување болничка здравствена заштита кои usloviyahrossiyskogo здравје, за жал, често ostavlyaetzhelat подобро.
Со оглед на горенаведеното, истражувачите домашните критериуми bylirazrabotany субакутна тите години, како често vstrechayuscheysyaformy, при што максималниот доделени информативни и paraklinicheskiepriznaki клиничка болест (Табела 2). [19].
Главните клинички знаци вклучуваат треска, без тело температура ogranicheniyaurovnya, бучава регургитација, вклучувајќи го и новиот shumili динамиката на бучава кај пациенти со претходно постоечка срцева болест, спленомегалија, не е објаснето од страна на други причини, а васкулитис, vklyuchayapetehialnuyu осип, Osler јазли, итн дополнителни. klinicheskimpriznakam распределени гломерулонефритис и тромбоемболија. Paraklinicheskieproyavleniya поделени во две карактеристики: а) ехокардиографија - потврдување, вклучувајќи ги и вегетација на вентили и вентил структури, протези, деструктивни промени на вентил, абсцеси, како и расте во присуство на сомнеж вентил regurgitatsii- б) laboratornyepokazateli: a позитивна крв култура и / или анемија и / или uskorenieSOE>30 mm / h. IE сигурен можно во sochetaniidvuh големи клинички знаци дијагностицира, од кои еден obyazatelnoyavlyaetsya бучава регургитација и paraclinical две функции. Dlyaustanovleniya IE доволно веројатно има повеќе од две osnovnyhklinicheskih знаци или две основни и еден изборен или два главни и еден paraclinical, при што мора да vsehsluchayah во присуство на бучава регургитација.
Според авторите, овие критериуми се спореди со kriteriyamiDuke чувствителност за клиничка дијагноза на IE boleeradikalny сигурен во дијагнозата на IE помалку зависни од tehnicheskogourovnya ултразвук и бактериолошка дијагноза дека vesmavazhno за рано откривање на IE барем во веројатно категорија.
Треба да се напомене дека сложена и повеќеслојна процесот diagnostikiIE, како и секоја друга болест, не е возможно да се стави во ramkikakoy секоја шема. Секој систем на критериуми бара доволно vysokoyvrachebnoy квалификација и правилното толкување на klinicheskoysimptomatiki податоци и дополнително истражување. Zherol одлучувачки во дијагнозата припаѓа на вештина и пресудата на лекарот.   

Диференцијални diagnozChrezvychaynoe различни форми и опции проток neredkayastertost клинички и лабораториски симптоми се istochnikomkak хипо- и overdiagnosis на IE. Спектарот на клинички ентитети, кои треба да се разликува IE, особено во rannihstadiyah болест е исклучително широк. Затоа, во овој напис, ние одлучи да го ограничи perechnemtolko овие болести, во која дијагностички проблеми најдобрите voznikayutdifferentsialno (Табела 3)..
на акутна ревматска треска (акутна респираторна инсуфициенција) За разлика од otpervichnogo IE следат хронолошки односи со A-streptokokkovoyinfektsiey фаринкс (што е потврдено од страна на микробиолошки и serologicheskimiissledovaniyami), артритис е симетрична и преселните во природата, таму е доминантна вклучување на klapanaserdtsa митралната со побавно формирање шкарт vysokayapodvizhnost и брзо регресија на клинички и laboratornyhsimptomov на позадината на анти-воспалителни терапија . Повеќе slozhenprotsess диференцијалната дијагноза на Постојаните напади на ревматска треска и vtorichnogoIE на позадината на стекнати срцеви мани. Присуството во блиска anamnezemeditsinskih манипулации кои вклучуваат бактериемија (стоматолошки, urogynaecological et al.), Треска, дури и кога subfebrile temperaturetela, брзо формирање на новата срцева болест (или достапни usugublenieuzhe), со доминација на валвуларна регургитација и razvitiemzastoynoy циркулаторниот неуспех, појава петехии nakozhe и мукозни, зголемена слезина , висока parametryvospalitelnoy лабораторија активности, недостаток на ефектот на protivovospalitelnoyterapii - сето тоа го прави сомневање на присуство на секундарна IEesche за добивање на податоци и студии ехокардиографија за хемокултура.
за дијагноза системски лупус еритематозуссе важни млада возраст, женски пол, косата usilennoevypadenie, црвенило на образите и над зигоматичниот лак, фотосензитивност, орални улцерации или носот. Најчестите симптоми porazheniyaserdtsa во оваа болест е perikardit- patologiya- валвуларен ендокардит Libman - Сакс - развива многу Pozdneev е класифициран како карактеристики висока активност bolezni.Sleduet истакна дека фактор и антинуклеарни антитела nativnoyDNK може да се открие и IE, сепак reacquisition во dannyhpokazateley висок титар на повеќе типичен систем krasnoyvolchanki.
Во процесот на преглед на пациентот често е потребно да се provedeniedifferentsialnoy дијагноза на IE со срцеви лезии во рамките antifosfolipidnogosindroma - еден вид на симптом, harakterizuyuschegosyanalichiem артериска и / или венска тромбоза на кое било место, различни форми на акушерски болести (пред privychnoenevynashivanie бременост), тромбоцитопенија и drugimiraznoobraznymi невролошки (хореа, конвулзии, церебрална исхемија), срцева (валвуларна, миокарден инфаркт), кожата (нето livedo, нога чир), бубрезите (бубрежна инсуфициенција, ренална артериска хипертензија), хематолошки (gemoliticheskayaanemiya) нарушувања. Некои пациенти може да брзо razvitietyazheloy валвуларна болест се должи на тромботични вегетации, не се разликува од ИЕ [20]. Во такви ситуации, клучна разлика-diagnosticheskuyurol игра прераспределба хемокултура.
Одредени проблеми можат да настанат кога differentsialnoydiagnostike IE и неспецифична aorto - артеритис (bolezniTakayasu), да се продолжи со формирање на аортна инсуфициенција поради дилатација на аортата. Вториот често се карактеризира prehodyaschieparestezii, интермитентна клаудикација кај млади жени, sosudistyeshumy, асиметрија или отсуство на пулс (обично во лактот област, радијални и каротидна артерија), разликите крвен притисок во екстремитетите. Vazhnoeznachenie за верификација aorto-артеритис дијагноза треба dannyeultrazvukovogo скенирање садови и контраст ангиографија.
Интензитет и издржливост фебрилни синдром, особено примарен vdebyute ИЕ бара диференцијална diagnostikis нодуларен полиартеритис, и лимфопролиферативни болести.Кога овие форми не се означени novologicheskih porokovserdtsa формирање и позитивна крвна култура, но во некои случаи mozhetpotrebovatsya морфолошки потврда (соодветно priznakivaskulita биопсија на кожата и мускулите паниката и достапноста kletokBerezovskogo-Стернберг клетки во лимфен јазол биопсија).
Прилично комплексна диференцијална дијагноза на IE zlokachestvennyminovoobrazovaniyami, особено кај постарите лица. Vysokayalihoradka често се означени со јасни карцином, тумори tolstogokishechnika, панкреасот и други. Во исто време, pozhilyhlyudey невообичаено груба систолен шум mitralnoyregurgitatsii како последица на хронична коронарна болест serdtsaili protodiastolic бучава ateroskleroticheskogogeneza аортна регургитација. Во такви пациенти, ако има тумор забележан анемија, забрзана седиментација. Во такви ситуации, пред решавање nadiagnoze IE, треба агресивно да бараат на туморот со примена vsesovremennye дијагностички методи. Треба да се има на ум chtou постари пациенти можна комбинација Меѓуетничка иницијатива тумори [20].
Претставува значителни тешкотии и диференцијални diagnostikaIE хроничен пиелонефритис во акутната фаза, osobennou кај постари пациенти. Така, развојот на пиелонефритис со карактеристична klinicheskoykartinoy (треска, анемија, забрзана седиментација на еритроцити, понекогаш -bakteriemiya) може да укажуваат на присуство на IE со vovlecheniemv бубрезите процес. Од друга страна, кај пациенти со долг stradayuschihpielonefritom може да се развие на IE предизвикани микрофлора naiboleechasto среќаваат во инфекции на уринарниот тракт (kishechnayapalochka, Proteus, ентерококи и др.) [21].
Во заклучок, треба да се нагласи дека dolzhenbyt IE мора да се вклучени во дијагностички алгоритам за пребарување во сите bolnyhs треска од непознато потекло.   

референци:
1. Робертс Р. Стрептококна ендокардитис: на вириданс andbeta hemolitic стрептококи. Во: Кеј Д., ед. Инфективен endocarditis.New Њујорк: Равен Прес, 1992- 191-208.
2. Baddour L.M. инфективен endocardiтис предизвикани од страна на b-hemolitic стрептококи. Clin зарази ДИС 1998 26: 66-71.
3. Megran D.W. Enterococcal ендокардитис. Clin зарази ДИС 1992-1915: 63-71.
4. Aronin S.J., Мукерџи S.K., Западна J.C., Куни E.L. Reviewof пневмококна ендокардитис кај возрасни во пеницилин era.Clin зарази Dis 1998 26: 165-71.
5. Vandenesh F., Етиен Ј, Reverdy M.E., Eykin S.J. Endocarditisdue да Staphylococcus lugdunensis: извештај од 11 случаи и review.Clin зарази ДИС 1993- 17: 871-6.
6. Hessen M.T., Abrutyn Е. Грам-негативни бактерии endocarditis.In: Кеј Д., ед. Инфективен ендокардитис. Њујорк: Равен Прес, 1992- 251-64.
7. Левин D.P., Крејн L.R., Zerrios M.J. Бактериемија во narcoticaddicts во Медицинскиот центар во Детроит. II. Инфективен ендокардитис: проспективна студија. Rev зарази ДИС 1986- 8: ​​374-96.
8. Komshian S.V., Tablan O.C., Palutke В., Рејес M.P. Characteristicof лево; еднострани ендокардитис поради Pseudomonas aeruginosa во Медицинскиот центар theDetroit. Rev зарази ДИС 1990 12: 693-702.
9. Rauolt Д., Marrie Т. П - треска. Clin зарази ДИС 1995 20: 489-95.
10. Џејкобс F., Abramowicz D., Vereerstraten P. et al. Brucellaendocarditis: улогата на комбиниран медицински и хируршки treatment.Rev зарази ДИС 1990 12: 740-4.
11. Мајер D., Edvards J.E. Габични ендокардитис. Во: Кеј Д., ед. Инфективен ендокардитис. Њујорк: Равен Прес, 1992- 299-312.
12. Шевченко Јил, Shihverdiev Н.Н., Matveev SA et al. Infektsionnyyendokardit право срцевите комори. Клин. мед. 1992- 1: 37-40.
13. Санде M.A., Ли B.L., Милс Ј, стопанските H.F. Endocarditisin интравенски корисници на дрога. Во: Кеј Д., ед. инфективен ендоcarditis.New Њујорк: Равен Прес, 1992- 345-59.
14. Фабер М., Frimodt-Молер Н., Espersen Ф. и сор. Staphylococcusaureus ендокардитис во дански интравенозни корисници на дрога: висок proportionof лево; еднострани ендокардитис. Scand Ј зарази ДИС 1995 27: 483-7.
15. Gleckman R.A. Ендокардит кај постарите лица. Во: Кеј Д., ед. Инфективен ендокардитис. Њујорк: Равен Прес, 1992- 329-43.
16. Selton - Suty В., Hoen Б., Grentzinger А. et al. Clinicaland бактериолошки карактеристики на инфективни endocarditisin постарите лица. Срцето 1997 77: 260-3.
17. Ганц N.M. Геријатриски ендокардитис: избегнување на трендот towardmismanagement. Геријатрија 1991- 46 (4): 66-8.
18. Durack D.T., LUKES A.Ş., Светла D.K. et al. Нов criteriafor дијагноза на инфективен ендокардитис: користење на specificechocardiographic наоди. Амер J Med 1994 96 (3): 200-9.
19. VinogradovaT.L., Chipigina NS Субакутна инфективен ендокардитис - voprosydiagnostiki. Тер. архива. 1998 6: 36-8.
20. Sergakova LM Fomicheva ОА, Wilczynski МОЈОТ et al. Osobennostiporazheniya срцеви валвули во антифосфолипиден синдром. клин. мед. 1996- 9: 39-42.
21. Butkevitch ОМ, Виноградова ТВ .L. Заразни endokardit.M., Star`Ko 1997 година.