Внимание терапија-специјалисти

Табела 3 се дадени неколку предлози за избор и dlitelnostipriema лекови во различни embodiments отпор. Odnakosleduet нагласи дека во прилог на отпор кон IND и / или CM, во други случаи, не е доволно податоци за тоа како да се избере на лекови, иако е очигледно дека микробициди се препорачува.

По третманот во траење од МДРТБ abacillation bylarazrabotana не се во контролирани клинички испитувања. Dlitelnostlecheniya уште е зголемен во споредба со конвенционалните rezhimamikak, бидејќи на поголем ризик од својата неефикасност и retsidivapri МДРТБ, и поради неможноста да се користи рифампицин, edinstvennyypreparat, кој ви овозможува да се намали времетраењето на терапијата до 18 месеци име. Од друга страна, врз основа на истата логика predlagaetsyaesche подолго времетраење на третман кај пациенти со СИДА.

Никогаш не даде лекови за третман на МДРТБ во preryvistomrezhime, бидејќи не постои можност за поддршка на овој klinicheskihispytany. Врз основа на оваа претпазливост е тоа што himioterapiyuneobhodimo даде на владата TPN, но на дневна основа (5-7 дена во неделата).

Видео: Модерниот поглед на рак на дојка специјалисти од MNIOI нив. Herzen

на тој начин се создаде injectables најголем проблем, бидејќи, поради нивната изречена токсичен ефект врз VIIIparu кранијалните нерви, нивната вкупна доза обично е во никој случај не треба да надминува 120 мг. Затоа, во vremyanachalnoy (бактерицидно) фаза многу клиничари користат inektsiiezhednevno (5 пати неделно), и фазата на продолжување (abatsillyarnoy- по конверзија култура) - можете да го користите наизменичното, особено кога развој на токсичните ефекти на лекот.

Оралните лекови продолжи да го користи на дневна основа, обично во рок од 18-24 месеци по abacillation. Пациентите ја ценат inogdavysoko инекции подготовки и веруваат дека тие yavlyayutsyanaibolee моќни лекови. Инјекции, исто така, ukreplyayuteffektivnost ESRD ги бактерицидно дејство и dolzhnysostavlyat дел од режим на третман за време на МДРТБ.

Генерално, прогнозата на неповолни МДРТБ: Истражувања во Денвер, спроведена кај ХИВ-позитивните пациенти (на отпорни просек К6 лекови, вклучувајќи прва линија лекови) покажаа дека effektivnostlecheniya снимен во 56% од случаите. Сепак, priMDRTB прогнозата е ХИВ позитивен и ХИВ негативни пациенти nestol мрачна како што претходно се мислеше. Една студија provedennoev НСМ 38 пациенти (34 од нив биле ХИВ позитивни) pokazalopriblizitelno 50% опстанок во просек околу 1 година. Исто така soobschalosob студија, 25 пациенти со ХИВ-негативни МДРТБ во НСМ, каде rezultatybyli подобро од и Денвер.

Иако постојат значителни методолошки разлики во двете студии, постои причина за внимателен оптимизам за immunokompetentnyhbolnyh со МДРТБ, кога отпорност на лековите е ограничен primernotremya дрога во споредба со шест, а пациентите третирани nadlezhaschimobrazom релативно рано.

ТАБЕЛА 3

Хируршки третман на белодробна ТБ успешно потиснати himioterapieyv 50-тите години повторно продолжи постапката за истовар, ослободување од најголемиот дел од погодените ткива. Operativnoevmeshatelstvo намалува масивност на бактериски базен usilivaeteffektivnost хемотерапевтски агенси и евентуално stimuliruetimmunnuyu систем.

Главните критериуми за избор на хируршки третман на следново: МДРТБ, можноста за излекување е сам lekarstvennymipreparatami maloveroyatna- дел од izmenennoytkani патолошки локализирани (овозможува да се направи лобектомија или пневмонектомија) -risk операцијата пациентот е прифатлива и има експерти imeyuschiedostatochny искуство во оваа многу тешка операција.

Прашања кои бараат посебно внимание

Главната цел на програмата за контрола на туберкулоза - тоа postanovkadiagnoza навремено и ефикасно лекување на идентификувани случаи tuberkuleza.Vtoraya важна цел - истражување на контакти, идентификување infitsirovannyhili пациентите во врска со случајот на ТБ, otsenkaih соодветни државни и прашањето за превентивна терапија или третман polnotsennomprotivotuberkuleznom. Пребарување на контакти се врши sredidomashnih, социјални работи, во училиштата, на работното место.

Првата цел - пасивна природа, т.е. има opredelennyesimptomy пациентот бара медицинска помош. Второ - aktivnai бара посебен теренски. На лекар ретко имаат vremyai вештини за извршување на повеќето инспекција контакт, но ondolzhen информира здравствените власти на откриени случаи, така што тие ги обезбедуваат пациенти со здравјето predstavitelemsistemy анкета службеници, со цел да се добијат информации за vozmozhnyhkontaktah. Покрај тоа, докторот треба редовно да го известува organyzdravoohraneniya клинички и особено bakteriologicheskoydinamike во состојба на пациентот. Како што земјите од Западен Балкан стана стандарден третман, лекарот обично има тесно да соработуваат со здравствените predstavitelyamisistemy или што е уште подобро, napravlyatbolnogo за третман според посебна програма за контрола на туберкулозата.

Во прилог на испитување на контактите, другите дежурна служба zdravoohraneniya- запирање на ширењето на туберкулозата, и тоа често ги збунува peregruzhennogovracha. Денес, најважниот чекор е bystroevyyavlenie, изолација, скрининг и третман на осомничени NATB да се спречи ширењето на туберкулозата во здравствените установи.

Затоа, тие треба секогаш да бидат подготвени на otnosheniilegochnogo ТБ. Пријавени во оваа деценија болнички vspyshkiMDRTB во болниците и затворите во Њујорк, Њу Џерси и препораки Флорида znachitelnouzhestochayut издадени TSKPB (CDC) на "контрола хиерархија"(Административни, инженеринг, за заштита на респираторниот тракт) за да се спречи понатамошното ширење на болнички инфекции.

Од практична гледна точка на лекарот мора да се изолира lyubogopri доволно силно сомневање за белодробна туберкулоза, и naibolshuyupomosch ова може да обезбеди градна радиографија, ТБ kotorayavyyavlyaet карактеристични промени во 80-90% од случаите. Dannyeanamneza обично не се специфични, но се корисни ако симптомите dlyatsyabolee 3 недели и вклучуваат: кашлица (сува или со флегма), треска, ноќно потење, губење на тежината, замор, болка во grudnoykletke, кашлање до крв, контакт со ТБ, позитивен кожата testnaya ТБ без текот на превентивна терапија.

продолжуваат клинички алгоритми за соодветна изолација на осомничени NATB (особено кај ХИВ-инфицирани пациенти) во текот на pervogoposescheniya нивната болница да се развива, иако сите тие имаат ограничувања што се: Преваленцијата на TBV во голема мера се разликува во различни географски региони (и, според тоа, проектираните резултати на различни testovtozhe различни): на различни ресурси кои се потребни за изолација во kolichestvennomi квалитативна смисла, и, конечно, инвестиции кои uchrezhdeniyanamerevayutsya направи Тие, исто така може да бидат различни. Ако целта - да izolirovatvse случаи еден ТБ, на прагот на многу дијагностички testovmogut да се инсталира, така што тие се многу чувствителни, но помалку специфични, што доведува до фактот дека многу ќе izolirovanopatsientov без ТБ.

Така, земајќи ги во предвид не-специфичната природа на податоците од X-зраци на simptomovi nekavernoznom neverhnedolevomTB и тешки одлуки се неизбежни. Со соодветна медицинска историја, радиографија на градниот кош и тест-позитивни за AFB mozhnopredpolagat дека пациентите со белодробна ТБ, а третманот треба да се nachinatnezamedlitelno по добивањето на првичната разговор на лабораториски податоци со пациентот во врска со потребата за ХИВ тестирање.

Во присуство на примарната позитивна за AFB тест voznikaetvopros кога испраќање на пациентот дома или во obychnuyubolnichnuyu трансфер комора на изолација кутија. Ако polozhitelnoyklinicheskoy и бактериолошки динамика (подобрување на апетитот, треска, намалување на бројот на бактерии во брисеви за AFB) на позадината на воспоставување на соодветен режим на третман со добра kontrolemi подносливоста на пациентот може да се напише директно до вашиот дом (nesmotryana плунка тест-позитивни), ако системот тела zdravoohraneniyaizuchili дома ситуација , во позиција да ги следи и domenet на мали деца или имунокомпромитирани пациенти кои okazalisby во близок контакт со пациентот. Сепак, само кога nalichiitrehkratnogo негативни AFB тест пациентот може да се perevedenv нормално болнички оддел или институција во врска со opredelennoyskuchennostyu луѓе, како затвор, Бездомниците илид стари лица или лица со посебни потреби во здравството, и takzhehodit да работат или да одат на училиште. Во принцип, на лекар dolzhenkoordinirovat своите постапки во врска со изолација и испуштање на здравјето sorganami.

Епидемијата на ХИВ во дел доведе до оживување на ТБ и обратно. Не, воопшто во светот доаѓа од туберкулоза околу една третина од смртните случаи кај луѓето со ХИВ polozhitelnymtestom. ТБ дијагноза може да биде недостаток на пациенти со СИДА (ХИВ исход), бидејќи наместо verhnedolevyhpolostnyh често се инфилтрира типичен реактивирање на симптомите на болеста во nihmogut откриени повеќе типични основните ТБ svnutrigrudnoy лимфаденопатија, пулмонална инфилтрира plevralnymvypotom или дури и нормални радиографски сликата. Obychnou овие пациенти имаат симптоми: кашлица, замор, губење на тежината, ноќно потење. Но, во исто време, симптомите на пациенти со туберкулоза и SPIDmozhet биде толку неспецифични дека во многу болници SShAizoliruyut секој пациент со СИДА и ако тој има izmeneniyana градниот кош. Таквата постапка секако obespechivaetbolee успешно откривање на ТБ, но тоа им помага да преоптоварување mnogihuchrezhdeny со посебни потреби, особено ако rasprostranennostTB ниски, и во пракса тоа не е се применува во повеќето razvityhstran.

Постои практичен проблем ако лекарот е јасно chtou пациентот - MTB и Mycobacterium avium комплекс (MAC), или на друг точки од интерес. MAC обично влијае на пациенти со СИДА индикатори CD4menee 50, додека ТБ може да се случи кај пациенти со lyubymipokazatelyami CD4. Современ третман со MAC разликува од takovogopri МТБ со тоа што основните формулација со MAC - макролиди obychnoklaritromitsin и ЕМБ и рифабутин поседуваат одредени aktivnostyuv против двете болести. IND и SHA бескорисни во MAC, како што е наведено во МТБ кларитромицин.

Околу 90% од МДК кај пациенти со ХИВ остануваат непроменети белите дробови и влијае на цревата, коскената срцевина, црниот дроб и слезината. Во svoyuochered туберкулоза кај пациенти со СИДА, според груба проценка, една третина sluchaevvovlekaet само светлина, една третина - тоа е чисто екстрапулмонално, а еден од третиот - мешани. Типичен пример за MAC - etokak генерално кахектични пациенти со СИДА со хронични simptomamiistoscheniya, треска, болки во стомакот, дијареа, но без osobyhizmeneny на градниот кош. Клинички, овие bolnyebledny, ниска моќност со зголемен црн дроб и слезината, обично тешка анемија (Hb околу 7) и povyshennyeznacheniya функција на црниот дроб.

Ако постои какво било сомневање дека е MAC или ТВ, можете да го користите рифабутин, IND, Pza, ЕМБ и кларитромицин уште не стана јасно klinicheskayakartina или нема да бидат познати резултатите од сеење. Во принцип, esliv спутум AFB откриени во СИДА пациентот треба да predpolagatTB и пропишува соодветен третман, за производство на култури огради.

Клиничката слика е променета во последните neskolkolet во врска со почетокот на протеаза инхибитори кои се појавуваат да глобално намалување на вирусните mikroorganizmovu базен на пациентите со ХИВ, а во исто време зголемување на soderzhanieCD4. Ова доведе до синдром "имунолошкиот реставрација", Kotoryyvedet на промените во клиничката слика mikobakteriologicheskogozabolevaniya. На пример, МТБ може да даде слика повеќе stepenipohozhuyu реактивирање наместо "примарна туберкулоза". Ефект на MACesche поизразена.

Неговиот ефект на протеаза инхибитори на заштитни врати mehanizmyorganizma. Така, важно е да се побара од пациентот, тој poluchaetli протеаза инхибитори, како тие во голема мера ја смени kartinumikobakterialnogo болест. Се разбира, секогаш е корисно povtoritissledovanie на содржината CD4 и го користат како "kalibrovochnogopribora" во проценката на имунолошкиот одговор на пациентот.

Клиничарите мора исто така да секогаш да бидат на стража против bolnyhs пневмонија предизвикана од Pneumocystis carinii (PCP) со prisoedinivshimsyaTB и обратно. Кога PCP ретко плеврален излив, asimmetrichnyeinfiltraty или хиларна лимфаденопатија - сите tipichnodlya ТБ. За возврат, на туберкулозата ретко се претставени дифузни, билатерално симетрична инфилтрира толку типично dlyaRSR. Бактериска сепса исто така е можно во текот на ТБ.

Друга клиничка состојба за која ние мора да се запамети е kogdau пациентот СИДА има и на белите дробови и mozga.Konechno, ова може да се должи на туберкулоза, но може да биде proyavleniemi на Nocardia, анаеробни и стафилококни апсцеси, лимфом и, поретко, Toxoplasma или габи. Иако повеќето возрасни лица со TBest симптоми кај пациенти на екстремни возраст, не можат да бидат сите тие можат да бидат malovyrazheny или многу неспецифични.

Приближно половина од деца асимптоматска болест. Мали detitakzhe не лачат слуз, болеста почнува со мала kolichestvemikobaktery, и тоа радиографија на градниот кош тешко interpretirovat.V, кај малите деца е тешко да се diagnostiruetsyaVICh, TKT може да се неверодостојни, а случајот на изворот е често не се nahodyat.Takim, раководството на туберкулоза кај децата бара голем дел од klinicheskihresheny и стручно мислење.

Од друга страна, кај постарите луѓе, симптомите може да биде малку на број, се мешаат со постојните кардио-пулмонална симптоми или неспецифични bytkrayne во изглед, како што nevysokayalihoradka, намален апетит и губење на тежината. ТБ може лесно да bytprinyat за рак, нерастворлив пневмонија, хронични белодробни obstruktivnoezabolevanie, сепса, депресија, и деменција и може да razvitsyaodnovremenno со овие услови, како што се рак.

Вреди да се одбележи дека процентот на ТБ откриени на обдукцијата не izmenilsyaza на изминатите 20 години, а останатите 5% со огромно мнозинство takihnahodok постарите лица. Според некои извештаи sostavlyaetne стапка ТБ смртност од помалку од 30% кај постарите лица (над 65 години) и затоа trebuetsyasamoe поблиски се погледне за присуството на овој sereznoybolezni еден постар човек со нејасна слика на болеста.

Превентивен третман за класа II, кога се прикажува во согласност со препораките на ЕУ, дефинитивно под користени, а делумно вина на медицинскиот персонал, исто така podcherkivayuschietoksicheskoe IND акција, обично во места каде што нема primenyaetsyamonitoring, минимизирање на оваа важна болест во reaktivatsiiinfektsii формата и докажани способности во однос на нејзината превенција.

Понатаму, придржување за 1 година на лицата vysokogoriska (на пример, прилично голема веројатност за zabolevaniyana инфекција позадина, како што се ХИВ позитивни bolnogoili горниот лобус фиброза) се забележани во 50% од случаите.

Можете да ги преземат двете тактика: ако главната проблематична горниот лобус фиброза, TKT позитивни, тест-негативни, тогаш пациентот може да се класифицираат во класа V (осомничениот) и неговиот sleduetdat четири анти-туберколоза лекови во пресрет rezultatovkultur. Ако ова не е забележано клинички и rentgenograficheskogouluchsheniya и културата се негативни, пациентот се упатува на klassuIV и следните 2 месеци се третираат со две дроги IND и RIF.

Овој пристап овозможува да се избегне ситуација во која nasamom пациентот всушност му припаѓа на класата III (без разлика дали polozhitelnayaili негативна култура), а ние го третираат по грешка еден tolkopreparatom IND за 2 месеци, и кога тогаш otsenimrezultaty, тогаш тоа ќе биде активна болест . Со momentuon веќе веројатност да бидат отпорни на IND и pridetsyalechit други лекови за уште 6 месеци. За да izbezhatetoy премногу честите ситуација е секогаш подобро да згрешат на претпазливост storonubolshey кај постари пациенти и да започне chetyremyapreparatami третман, а потоа, ако тие доаѓаат во позитивна култура или obnaruzhitsyapolozhitelnaya клинички и радиографски динамика ќе pokazanotolko 4 месеци од понатамошно лекување. Кога ТБ со негативна култура mazkomi само 4 месеци од терапијата може да биде доволно.

Спротивно на тоа, белодробна ТБ, постојат многу малку целосна klinicheskihissledovany, резултатите од кои ќе бидат водени од страна на klinitsistpri избор на третман на екстрапулмонална болест. Plain од препораките е да се третираат како и на белите дробови, а најчестиот formavnelegochnogo TB - поразот на сам плеврата - обично abatsillyarnai затоа помага на себе и на краток курс на терапија. Истото mozhnoskazat и примарна туберкулоза без белодробни инфилтрати, хиларна лимфаденопатија во носот, како и многу деца. Покрај тоа, едноставна Х-зраци го прави лесно да се види dinamikoyvypota или лимфните јазли. Но, што е опишано пристап не се применува кога drugihformah екстрапулмонална туберкулоза кога да се види динамиката на protsessaslozhno.

Друг проблем со екстрапулмонална туберкулоза - способноста vyzyvatsdavlenie со нарушена функција на виталните органи како срцето (перикардитис и тампонада), мозокот (хидроцефалус), 'рбетот (компресија на' рбетниот мозок), цревата (механички опструкција), бубрезите (хидронефроза и ренална инсуфициенција ). Legkihobychno функција не е оштетен освен во следниве ситуации реткост: белодробна фиброза по туберкулозни емпием, ретко - по плеврит многу значаен плеврален vypot- ателектаза поради limfaticheskihuzlov, компресирање на бронхиите (особено кај малите деца, и, ретко, кај возрасни со пораз на правото среден лобус ).

Ако екстрапулмонална туберкулоза во кршење на виталните функции, итно треба да се користи mozhetokazatsya кортикостероиди и / ilihirurgicheskie интервенција, особено во лезии tsentralnoynervnoy систем или перикардот. Постојат спротивставени ставови за тоа кога да се исцеди на апсцес и ладно кога акцизата dreniruyuschiesyaperifericheskie лимфни јазли. Препораки за начинот на следење на траење lecheniyaantibiotikami, а ефектот исто така nedostatochnorazrabotany. Мора да се во голема мера да се базира naklinicheskih податоци.

Повеќето од екстрапулмонално забелешки ТБ е наведено во razvivayuschihsyastranah со ограничени ресурси. Во развиените земји, mozhemispolzovat техники софистицирани обработка на слика (на пример, kompyuternayatomografiya за мозокот со магнетна резонанца - dlyapozvonochnika) поефикасно да ги дијагностицираат и лекуваат повеќе tochnootslezhivat ефект. За жал, со закана од функциите на виталните органи може да се случи не само за време на активна болест, но и по целосно лек, како и процесот на фиброза chastoprogressiruet со текот на времето и можат да предизвикаат симптоми многу подоцна chastichnoyobstruktsii. Ако екстрапулмонална туберкулоза обично ние predpochitaemnablyudat пациентот во рамките на соодветните тесни hirurgicheskoyspetsialnosti.

Видео: Стартување на млади професионалци

Sotnoshenie цена - ефективност во protivotuberkuleznomlechenii

Светската банка го заклучи дека третманот на туберкулозата nahoditsyav меѓу повеќето ефективни интервенции во zdravoohranenii.Fakticheski за една одредена болест повеќе effektivnogopo трошоците за лекување не постои, како ТБ убива луѓе molodogoproduktivnogo возраст повеќе од која било друга болест. Etotmoment мора постојано да се нагласи, како ТБ пациенти chastone имаат политичка и економска моќ и ние rabotnikizdravoohraneniya, во чија заштита се тие, треба да vystupatv улогата на нивните застапници.

Иако неодамнешната повторното оживување на ТБ, особено во врска со opasnostyurasprostraneniya МДРТБ на оние кои имаат политичко влијание, сепак, резултираше со зголемување fininsirovaniya ТБ програми nadzoruv развиените земји, ситуацијата во повеќето земји во развој stranprogressivno влошува, иако со некои значајни исклучоци, како Кина.

За жал, поради природата на потребите на глобалната економија, особено, "реформа на здравствениот систем" (Превод: sokraschenieraskhodov за здравствена заштита и трансфер на одговорноста за приватизација на пациентот или здравствена заштита, така што само оние кои mozhetplatit имаат пристап до него) и на пошироката rasprostraneniemrynochnyh односи во здравството се појави tendentsiyak blur решение на односот "цена-ефективност" кога lecheniiTB.

На пример, САД ТБ епидемијата беше ставен под контрола, но potrebovalosshirokoe воведување земјите од Западен Балкан да го направите ова, да не зборуваме rezkompovyshenii финансирање на владата на. Сега има razgovoryo намалување на овие програми, иако многу студии покажаа дека во ESRD програми се однесуваат и на трошоците и ефикасноста, и покрај фактот дека површно испитување тие kazhutsyabolee поскапи од традиционалните. Ова искуство е распространетоста на други земји, како што се СЗО и Меѓународната унија borbys туберкулоза и белодробни болести даде изјава и истакна дека само на широката употреба на TPN може да го суспендира rasprostranenieglobalnoy неповолна состојба ТБ. Ако има obshirnoyimmigratsii во Европа и Северна Америка, тоа е целосно развиени земји vinteresah заедница - да им помогне udachlivymnatsiyam помалку во однос на надзорот на ТБ. Со други зборови, osuschestvleniyaTB контрола вредност може да биде висока, но цената на не-остварување egonesravnimo погоре.

А содржина звук и заклучоци

Во принцип, на основните принципи на лекување на туберкулоза се: lechenieneskolkimi лекови во адекватни дози за dostatochnogovremeni, полн со динамика стручна контрола.

За жал, овие принципи, врз основа на резултатите од mnozhestvaissledovany одличен квалитет, се заборавени од страна на лекарите programmamipo контрола на туберкулозата и, особено, владини финансиски agentstvami.V резултат - во форма на чудовиште со неговиот МДРТБ provozhatym- исклучително висока вредност во однос на животот и resursov.Oshibki тоа е многу честа појава кај пациенти со МДРТБ, iobraschenie совет од експерт секогаш оправдано.

Пациентите со СИДА и МДРТБ претставуваат еден zaputannyyplast, бидејќи тоа е поврзано со појава на други белодробни инфекции се бара продолжен третман, и целокупната smertnosti- висока.

Тесна соработка со сигурен лабораторија е reshayuschimmomentom за клиничарите во третманот на МДРТБ. анализирани во општите клинички аспект лабораторија dannyedolzhny, тие никогаш не nelzyani игнорираат или ги следат слепо. Постојат различни rezhimyprotivotuberkuleznogo третман на МДРТБ, и изборот на правото опција zavisitot отпор, врз основа на резултатите од issledovaniyachuvstvitelnosti MW и податоци кои се користат во минатото preparatah.Esli клиничката состојба бара емпириски третман за polucheniyarezultatov чувствителноста, а потоа на главниот начин dobavitot треба да биде два до три лекови кои пациентот претходно prinimal.V понатаму, по добивањето на резултатите чувствителност rezhimmozhet да се прилагодат во надолна линија т тој препарати.

Несакани ефекти на анти-ТБ лекови, особено preparatovvtorogo бројот на заболените од СИДА бара внимателно проучување и bolshoydoli клиничките одлуки. Од една страна, на пациентот може да се ubeditterpet некои гастроинтестинални непријатност, чешање или вртоглавица, додека, од друга страна, е привремен прекин на priemapreparatov и / или корекција на терапија може да помогне да се спречи глувост, слепило, црниот дроб или бубрезите. Покрај тоа, значајни интеракции се најде да obidnogochasto, особено со RIF, и да придонесе за морбидитет и морталитет за оваа популација на пациенти.

Хируршки третман често може да помогне со МДРТБ, кога osnovnoybakterialny базен е локализиран и затоа може да osnovnomudalen користење ресекција, пациентот не е оптоварен со поглед operatsionnogoriska и таму се искусни хирурзи.

Лекарот треба да се разбере принципите кои се вклучени во настаните popoiskam контакти и да се спречи ширењето на инфекцијата и bytv ефикасно vzaimodeystvopat за овие aspektovs болница администрација и здравствените власти. TB - ochenslozhnoe болест со многу различни манифестации и дијагноза, третман и следење на пациентите со ХИВ, деца, како и пациенти со екстрапулмонална туберкулоза бара широко познавање opytai клинички размислување.

Конечно, ние мора јасно да се наведе финансиски агенции, kotoryedeystvitelno се загрижени дека на здравствени услуги bylabolee ефикасно и ефективно, дека во светот не постои повеќе effektivnoypo стратегии на трошоците во здравството отколку добро ТБ kontrols користење TPN во комбинација со класичен тактика zdorovyanaseleniya заштита.