Белодробна емболија: третман, симптоми, причини, симптоми, дијагноза

Приговорите се неспецифични и вклучуваат диспнеа, плеврална болка, кашлица. Симптомите на болеста, исто така, не се специфични и вклучуваат тахипнеа, тахикардија, хипотензија и акцент 2 rutting на белодробната артерија. Дијагнозата се поставува врз основа на податоците од КТ ангиографија, вентилација-перфузија сцинтиграфија и angiolulmonografii. Третманот се врши антикоагуланси, тромболитици понекогаш се користи тромб или отстрани хируршки. Превентивни мерки треба да назначи антикоагуланси и во некои случаи - да се инсталира кава филтер.

Инциденцата на ЈП околу 117 случаи на 100 000 жители годишно, што предизвикува развој на околу 350 000 случаи и 85 000 смртни случаи годишно. ЈП развива главно кај возрасните.

Белодробна емболија не-thrombogenic генеза

Третман sipmtomaticheskoe. Воздушна емболија е предизвикана од денот на приемот на голема количина на воздух во десната страна на срцето, од каде што подоцна се преселил во пулмоналната артерија. Тоа може да биде тракт опструкција на одливот, кој брзо може да доведе до смрт. Причините можат да бидат хирургија, тапи повреди, оштетени или незатворени венски катетри грешка во внесување или отстранување на централен венски катетри. Третманот е да се преселат на пациентот во лежечка положба на левата страна, по можност, во позиција Trendelenburg (глава понизок од стапки). Ова им овозможува на воздухот да се движат на десно вентрикуларна врвот и да се спречи церебрална емболија. Исто така, да се биде симптоматска терапија. Брзо декомпресија по нуркање може да доведе до формирање на микромеури во пулмоналните крвни садови, што доведува до оштетување на ендотелните, хипоксемија и дифузни инфилтрати формирање. Масна емболија предизвикани од масти или крвотокот, а потоа - во белодробната артерија. Почетокот на наметнување на гуми со фрактури на долгите коски и оперативни, наместо надворешна фиксација, очигледно, може да помогне во спречување на масна емболија.

Амнионската течност емболија - редок синдром предизвикан од доаѓањето на амнионската течност во венскиот систем на мајката, а потоа и во артерискиот систем на белите дробови. На синдром се јавува за време на породувањето, барем - во текот на манипулација со пост-partum на матката.

Септички емболија се јавува кога заразен материјал емболија на белите дробови. Причините можат да бидат интравенозни дроги. Септички емболија води кон развој на сепса или пневмонија. Почетокот на радиограмот јавуваат нодуларен помрачување потоа се инфилтрира да се формира периферни празнина (особено, емболија предизвикани од Staphylococcus aureus).

Надворешни тело емболија предизвикани од страна на пенетрација на цврсти честички во артерискиот систем на белите дробови. Резултатот може да бидат генерирани белодробни инфилтрати. Тумор емболија е ретка компликација на рак во кои малигни клетки влезе во системски венски протокот на крв и артерискиот систем на белите дробови, каде што тие се задржуваат, се размножуваат и да го блокира протокот на крв. Дијагнозата, за која се претпоставува врз основа на присуството или mikrouzelkov дифузни белодробни инфилтрати на радиографија на градите може да биде потврден со биопсија, или во ретки случаи, цитологијата и хистолошки преглед на белите дробови капиларна крв.

Причини за белодробна емболија

Причината за речиси сите ЈП се згрутчување. Згрутчување на крвта во вените на долните екстремитети, и во вените на карличните органи не можат да се изразуваат. Ризикот од емболизација се зголемува ако згрутчување на крвта се наоѓаат проксимално на вените на ногата. Фактори кои придонесуваат често служи како одмор во кревет и држава во која дури и за неколку часа, не постои начин да се оди.

Патофизиологија на белодробна емболија

Мали емболија немаат непосредна vozdeystviya- многу од нив почнуваат да лизира веднаш и по неколку часа или дена, за да се раствори. Голем емболија може да предизвика рефлекс зголемување ventilljatsiej белите дробови (тахипнеа), хипоксемија резултира со вентилација-перфузија, отпуштање на крвта и ниска содржина на кислород во венската крв преку намалување на срцевата работа, ателектаза поради алвеоларна хиперкапнија и патолошка промена на сурфактант, како и да се зголеми отпорноста пулмонална садови предизвикани од механички опструкција и вазоконстрикција. Повеќето згрутчување на крвта, па дури и со средна големина, се раствора поради ендогениот лиза без дополнителен третман.

ЈП исто така, може да биде не-thrombogenic и генеза.

Симптоми и знаци на белодробна емболија

Во повеќето случаи, ЈП е nonmassive, асимптоматски.

Голем емболија доведе до ненадејна појава на диспнеа и / или плеврална болка. Диспнеа може периодично или само на напор да се случи. Помалку чести симптоми се кашлица и хемоптиза. Првиот симптом кај постари пациенти може да биде кршење на менталниот статус. Масивна белодробна емболија пројавува хипотензија, тахикардија, синкопа или срцев удар.

Најчестите симптоми на белодробна емболија - тахикардија, и тахипнеа. Може да има треска, иако многу лекари заборавајте дека причината за треската може да биде ДВТ и ЈП.

Кога срцев удар се случува на белите дробови болка во градите (најчесто плеврална), треска, а понекогаш и - хемоптиза. Хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија води кон десно вентрикуларна инсуфициенција.

Дијагноза на белодробна емболија

• А високо ниво на веројатност.
• Проценка на пред-тест веројатност.
• Понатамошно испитување, врз основа на проценка на веројатноста.

Дијагнозата е тешко да се утврди, т. Да. Жалби и неспецифични симптоми, методи за испитување не се доволно точна дијагноза или се инвазивни. ЈП треба да се смета во диференцијалната дијагноза, ако има неспецифични симптоми како што се краток здив, плеврална болка, треска, хемоптиза и кашлица. Така, PE мора да бидат вклучени во диференцијалната дијагноза на осомничени миокардна исхемија, COPD влошување, пневмоторакс, пневмонија, сепса, синдром на акутна градите, и акутна вознемиреност со хипервентилација. ЈСП треба да се сомнева во секој постар човек со тахипнеа и нарушена ментална состојба.

Како почетна дијагностички техники со користење на Х-зраци и пулс оксиметрија. Некои експерти препорачуваат дополнителни ЕКГ. Кош обично не дава конкретни информации, но може да се открие ателектаза, локална инфилтрација, качување половина куполата на дијафрагмата или плеврална ефузија.

Пулсна оксиметрија е лесен и брз начин за утврдување oksigenatsii- хипоксемија често се откриени од страна на ЈП. анализа на гасовите во крвта треба да се изведува кај пациенти со диспнеа и тахипнеа, во која кога пулсот оксиметрија не е откриен хипоксемија.

ЕКГ-то е често откриени тахикардија.

Клиничката веројатност. Претпоставката дека ЈП е почесто од другите болести, прилично субјективна. ЈП може да се утврди со поголема веројатност, доколку најмалку еден симптом или жалба, особено диспнеа, хемоптиза, тахикардија или хипоксемија, немаат очигледна причина за клинички или радиографски податоци. Пациенти со ниска клиничка веројатност TEQ / 1A може да бара само малку дополнителна проверка. Пациенти со голема веројатност да се започне со третманот да се потврди дијагнозата со помош на дополнителни дијагностички методи. Пациентите кои не бараат дополнителни тестирања ако клиничката веројатност за белодробна емболија е многу ниска или постои објективен доказ за нарушување на срцето и белите дробови.

неинвазивна дијагностика. Неинвазивна дијагноза најчесто се врши побрзо и е поврзан со помалку компликации од инвазивни. Најкорисен за дијагноза или исклучување на ЈП се одредување на нивото на Д-димери, вентилација-перфузија сцинтиграфија, двонасочно скенирање на долните екстремитети, КТ ангиографија (спирален КТ со интравенски контраст) и ехокардиографија.

Универзална алгоритам за изборот низа и дијагностички алатки се развиени, но генерално се придржуваат кон следниве:

• Одредување на D-димер.
• Ултразвучно испитување на долните екстремитети (без изложеност на јонизирачко зрачење), ако D-димер е покачена.
• Ако дуплекс патологија студија офлајн, беше изведена КТ ангиографија (или вентилација-перфузија stsintitrafiyu).

Пациентите кај кои веројатноста на постоење на болеста со клинички податоци - умерени до високи, а според вентилација-перфузија сцинтиграфија - ниска или средна, се врши angiopulmonography или КТ ангиографија, да се потврди или отфрли дијагнозата. Ултразвучно испитување на долните екстремитети не го детектира белодробна емболија, но може да се открие згрутчување на крвта, која бара именување на антикоагуланси и бара понатамошни дополнителни испитувања. Отсуството на лезии на ултразвук не запира понатамошни дијагностички пребарување.

Д-димер е формирана од страна fibrinoliza- зголемување на нејзиното ниво се случува на последните тромбоза. Меѓутоа, зголемувањето на Д-димери не е специфична за венска тромбоза, т. К. Исто така, може да се открие во голем број пациенти без ДВТ и ЈП. Повеќе релевантни постои зголемување на Д-димери нивоа, што укажува на отсуство на неодамнешните тромбоза. Над 95% од пациентите со ДВТ или белодробна емболија се подигање на D-димер. Така, на негативна предиктивна вредност на ниско ниво на Д-димери >95%, што резултира со висока сигурност на резултатите за да се избегне ЈП рутински кај пациенти со мала или умерена веројатност.

Вентилација-перфузија сцинтиграфија открива вентилација региони на белите дробови недостаток на циркулацијата на крвта во нив, како што е случај со ЈП. Резултатите се толкува како мала, средна или голема веројатност на постоење на ЈП врз основа на неусогласеност на вентилација-перфузија. Недостаток patalogii ЈП елиминира речиси 100% точност, но ниска веројатност на постоење сцинтиграфија ТЕЛО укажува на 15% веројатноста да имаат тело. Повреда на перфузија може да се појават и други белодробни заболувања, вклучувајќи ги и плеврален излив, лезија во градите. Сцинтиграфија средна веројатност на ЈП - 30-40%, а висока веројатност за -80-90%.

Дуплекс скенирање на долните екстремитети е безбедно неинвазивна метода на испитување за откривање на тромб во вените на долните екстремитети (главно во феморалната вена). На тромб може да се открие од страна на визуелизација на ѕидот на вена, вена во nekompressiruemogo дел на присуството или намалување на протокот на крв во доплер ултразвук.

КТ ангиографија е алтернатива за вентилација-перфузија сцинтиграфија и ангиографија кај повеќето институции, се должи на фактот дека студијата брзо остварливо, прифатлива и не се инвазивни, обезбедува повеќе информации за други белодробни заболувања. Сепак, пациентите треба да бидат способни да се сопре здивот за неколку секунди. Чувствителноста на КТ ангиографија со повисоки локализација на ЈП во капиталот и сегментална садови и подолу за subgementarnyh емболија во малите крвни садови (околу 30% од ПЕ). Така, овој метод е помалку чувствителни отколку сцинтиграфија. Во студиите за користење на постари скенери, целокупната чувствителност варира помеѓу 53 и 100% - вредности, се зголеми како што се приближува субсегменталните садови. Специфичност движи 81-100%. Најнови скенери се почувствителни (околу 83%) и специфични (90%). Магнетно резонантна ангиографија (MRA) е алтернатива на КТ ангиографија кај пациенти кои не можат да толерираме контраст, и бремени жени.

Употребата на ехокардиографијата како дијагностички тест за откривање на белодробна емболија во сомнеж.

Одредување на срцеви маркери се смета за корисно, за да се групираат на ризикот од смрт кај пациенти со акутна ЈП. Зголемено ниво на тропонин може да укажуваат на присуство на десно вентрикуларна вирус.

Пациентите со белодробна емболија, без познат ризик фактори потребни за да се утврди коагулација, особено ако возраста на пациентот <35 лет, в анамнезе уже была ТЭЛА или с семейным анамнезом ТЭЛА.

инвазивен дијагноза. Ангиографија покажува:

• ако веројатноста пред-тест на ЈП е умерена до висока, и не се инвазивни тестови не се од информативен карактер,
• во случај на итна потреба да се воспостави или да се отфрли дијагнозата, на пример, акутна развој на болеста,
• во случај на контраиндикации за антикоагулација,
• во случај на сомневање за хронична тромбоемболична пулмонална хипертензија.

Ангиографија останува на повеќето точни дијагностичка метода за откривање на белодробна емболија, но не се појави потреба за тоа толку многу поради присуството на такви чувствителни техники како ултразвук и КТ ангиографија. За ЈП ликови пополнување дефекти или ненадеен прекин на садот. Знаци, откривање на која вклучува, сепак, не се дијагностицира ЈП вклучуваат: делумна оклузија на садовите со зголемување и намалување на проксималната gipovolemichnye зона дисталните калибар и зачувување на контраст во проксималниот артерија за време на доцна (венски) фаза.

Предвидување на белодробна емболија

Само 30% од пациентите кои доживеале белодробна емболија, дијагноза и третман назначен >95% од овие пациенти се преживее.

Третман на белодробна емболија

• Антикоагуланси.
• Инсталирање кава филтер кога антикоагуланти се контраиндицирани или неефикасни.
• Отстранување на тромб (на пример, тромболитичка терапија, емболектомија) со голем емболија.

Иницијален третман на PE II е да се елиминираат кислород хипоксемија, интравенска инјекција на солена вода и вазоконстрикторите за да го поправите хипотензија задача антикоагуланти. Елиминацијата на тромбот треба да се изведува кај пациенти со масивна ЈП веднаш по поставувањето на дијагнозата.

Отстранување на тромб. Елиминација на тромби преку емболектомија или интравенска тромболиза треба да се изведува кај пациенти со хипотензија, како и пациенти со клинички, електрокардиографски или ехокардиографски знаци на десно вентрикуларна преоптоварување или неуспехот. Сепак, контролирани, проспективни студии на оваа тема на податоци во врска со употребата на овој метод во овие пациенти скудни и uninformative и однесување е малку веројатно.

Емболектомија индицирана кај пациенти со белодробна емболија, во која, покрај симптоматска терапија, хипотензија опстојува или постои ризик од срцева слабост или респираторен застој. Хируршки емболектомија најверојатно го зголемува преживувањето на пациентите со масивна ЈП, но тоа не е широко распространета. Емболектомија катетер преку васкуларниот работат Ендоваскуларна хирургија.

Тромболитична терапија е не-инвазивни начин да се врати пулмонален проток на крв. Сепак, методот е дискутабилно, како не постои гаранција дека на долг рок корисен ефект на терапијата го надминува ризикот од крварење.

Релативни контраиндикации вклучуваат неодамнешната операција, хеморагична дијатеза, бременост, земајќи antikogulyantov и Mho >2, продупчување nekompressiruemyh голема вена (на пример, субклавијална или внатрешната југуларна вена), последните катетеризација феморалната артерија (на пример, < 10 дней), язвенная болезнь или другие заболевания, при которых увеличивается риск кровотечения, высокая артериальная гипертензия.

Лекови кои се користат за тромболиза. Стандардна интравенска терапија опфаќа администрирање стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза, ако клинички податоци и ангиографија не покажа распаѓањето на тромб и почетната доза не предизвика крварење. Иако придобивките на лекот во однос на другите нејасни.

Паралелно хепарин треба да се администрира во почетна доза товарење, но прифатливи намалување на APTT 1.5-2.5 пати пониски од нормалните пред континуирана инфузија на хепарин.

антикоагуланси. Од венски тромб е ретко целосно emboliliziruetsya, антикоагулантната терапија треба да се врши во прашање на итност за да се спречи понатамошно ширење на емболизација и остаток на тромб. Пациентите кои се контраиндицирани за антикоагуланси или се појавуваат, и покрај антикоагулантна терапија, тромбоемболизам, користете пренослив вена кава филтер.

Хепарин е основна во третманот на акутна ДВТ и PE. Тоа треба да почнат да се влезе веднаш по дијагноза, или дури и порано, ако има висока клиничка веројатност или тешки заболувања на срцето и белите дробови. Несоодветна антикоагулација во првите 24 часа се поврзани со висок ризик од рекурентна пулмонална емболија во текот на првите 3 месеци. Поради долгиот полуживот на LMWH погодна за амбулантско лекување на пациенти (обично не се употребува кај пациенти со ДВТ без ПЕ) и да овозможи претходно празнење пациенти кои не се цели на коагулација на варфарин биле постигнати.

Несакани ефекти се:

• крварење,
• grombotsitopeniyu,
• коприва,
• gromboz или анафилакса (ретки).

Долгорочна терапија со хепарин може да предизвика:

• хипокалемија,
• зголемување на ензимите на црниот дроб,
• остеопороза.

Пред назначувањето на пациенти хепарин треба да помине столче тест окултни крв како скрининг за гастроинтестинално крварење. Крварење предизвикано од преголема доза на хепарин тоа може да се сопре со инфузија на протамин, нефракциониран хепарин за 15-50 мин.

Варфарин е лек на избор за одржување на долгорочна антикоагулација кај сите пациенти, освен за бремени жени и кај пациенти со новонастаната или повторно ЈП во позадината на неговиот прием. На почетна доза од 5.10 mg 1 на ден се доделени од кога стабилно АПТТ >1,5-2,0 пати вредности за контрола. Mho целното ниво на 2,0-5,0.

Лекарите препишуваат варфарин треба да бидеме претпазливи на неговите интеракции со други лекови, вклучувајќи интеракции со лекови без рецепт и билки.

Крварење - ова е најчеста компликација на најголем ризик од крварење кај пациенти постари од 65 години и терапија varfarinom- се коморбидитети, со хематокритот под 30%. Крварењето може да се сопре со субкутана инјекција или орална администрација на витамин К, а во екстремни случаи - внесувањето на свежо замрзната плазма. Витамин К може да доведе до метеж, локална болка, и ретко -k анафилакса.

Спречување на белодробна емболија

Спречување на белодробна емболија - е превенција TGV- потреба за тоа зависи од ризикот. Најголема корист од профилаксата носи пациенти на bedrest. Повеќето од овие пациенти може да им се помогне пред да се формира згрутчување на крвта. Изборот на дрога или уред зависи од тоа дали пациентите се подложени на операција, времетраењето на третманот, контраиндикации, во однос на трошоците и леснотија на користење.

Лекови. Имобилизирани пациенти не се подложени на операција треба да добијат на секои 12 часа доза фракционирана хепарин до излегувањето од болница.

LMWH Дозата зависи од дрога и за целите за кои се користи. За спречување на ДВТ и PE еноксапарин, далтепарин и Тинзапарин се ефективни, како ниски дози на фракционирана хепарин.

Дозата на fondaparinux, еднакви во ефикасноста на LMWH во ортопедската хирургија и во некои други случаи.

Нов антикоагуланти, вклучувајќи хирудин, директен инхибитор на тромбин за поткожна администрација, како и Лепирудин, рекомбинантен хирудин, покажаа ефикасност во спречувањето на ДВТ и PE.

Аспиринот е супериорен во однос на плацебо, но има пониска ефикасност во однос на сите други лекови за спречување на ДВТ и ЈП.

медицински помагала. За спречување на белодробна емболија во комбинација со терапијата со лекови може да се користи вена филтри интермитентна пневматски компресија и специјално избрани еластична компресија чорапи.

Кава филтер може да помогне да се спречи белодробна емболија кај пациенти со длабока венска тромбоза на долните екстремитети, но неговата поставка се поврзани со ризикот од долгорочни компликации. Придобивките ги надминуваат ризик во случај дека следните ЈП се очекува да биде опасна по живот. Сепак, во повеќето пациенти ризикот од компликации е поголем од можните позитивен ефект. Кава-филтер често се постави пациенти со контраиндикации за да добијат antikogulyantov, се повторува ДВТ (или PE) и покрај адекватна антикоагулантна терапија по емболектомија. Се должи на фактот дека тие може да се развие венски колатерали кои им овозможуваат да се заобиколат емболија кава филтер, пациентите со рекурентна пулмонална емболија или не-факторите на ризик треба да остане на антикоагулантна терапија. Некои кава филтри се отстранат. Во ретки случаи, филтерот вена може да се движат, мигрираат до венскиот кревет, до срцето, тогаш тоа мора да се отстрани или намонтира повторно. Thrombosing кава филтер бара внимателна проценка на ризикот од компликации и интервенции.

постапката PKI е многу ефикасна во спречување на ДВТ тибија, па неговата употреба по операции на коленото или колкот зглобовите непрактично. PKI е контраиндициран за пациенти со гојазност, и теоретски може да се промовира PATE во имобилизирани пациенти со латентна ДВТ не добиваат профилактички третман.

Еластични чорапи за компресија често не се користи во врска со предностите на пневматски потколениците компресија.